武警边防部队总医院 广东深圳 518029
摘要：目的 探讨在胃镜下钛夹治疗非曲张静脉性上消化道出血的方法与疗效。方法 对52例非曲张静脉性上消化道出血患者在胃镜下进行钛夹止血治疗，观察治疗效果。结果 52例非曲张静脉性上消化道出血患者经胃镜下钛夹治疗分别放置1~5枚后，均成功止血（100%）。结论 在胃镜下放置金属钛夹治疗非曲张静脉性上消化道出血的疗效显著，创伤小，值得在临床上推广使用。
关键词：非曲张静脉性上消化道出血；金属钛夹；胃镜
上消化道出血是消化科常见的急危重症，一旦发病，如不能得到及时有效治疗可迅速危及患者生命。过去对于这些患者常常采取内科常规保守治疗，如控制出血不佳时，就转外科行手术治疗，对患者的创伤较大。随着消化内镜诊治水平的发展，内镜下止血已经成为消化内科治疗非曲张静脉性上消化道出血的主要方法，其中钛夹治疗成为首选，具有疗效好、止血率高、简单高效的特点。我院近2年来经胃镜钛夹治疗急性非曲张静脉性上消化道出血52例，取得了满意的疗效，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本次研究的对象为2014年6月到2016年6月胃镜下治疗的52例非曲张静脉性上消化道出血患者。所有患者都经胃镜排除肝硬化食管胃底静脉曲张性出血，且排除严重高血压、冠心病等有胃镜检查禁忌的患者。其中男 39例，女13例，年龄19~78岁。52例均行急诊胃镜检查确诊，其中十二指肠球部溃疡32例，胃溃疡10例，残胃吻合口溃疡3例，食管贲门粘膜撕裂综合征3例，Dieulafoy病2例，胃息肉术后出血2例，均表现镜下活动性出血或有近期出血风险，部分可见血管残端或血凝块覆着。
1.2 方法 所有患者住院后应用质子泵抑制剂（PPI）抑制胃酸分泌，积极补充血容量，包含积极补液或者必要时输血，维持循环稳定后行急诊胃镜检查，均采用Olympus 260电子胃镜，Olympus钛夹HX—610—135型或者HX—610—090型，Olympus HX—110QR型钛夹推送器。胃镜下明确病变出血部位，经活检通道将安装好的金属钛夹推送器送至内镜前端，当钛夹伸出视野范围内，推出滑杆看见白色标记时，回拉滑杆，钛夹会渐渐张大，直到钛夹充分张开。根据病灶部位逆时针旋转方向，让钛夹与出血部位及周边组织呈垂直方向，对准裸露血管或出血灶，轻压钛夹并稍加压后，收紧钛夹，确定钛夹已完全夹牢病灶后再断离钛夹，取出钛夹推送器。根据病灶情况及止血效果，可反复放置多枚钛夹，确定止血夹已夹牢及完全止血后退镜，即可完成治疗。胃镜下操作时间平均为20分钟。术后常规禁食，监测患者血压、脉搏，有无再呕血、黑便等活动性出血及血常规变化，继续给予药物止血、对症治疗。平均1周左右出院。
2 结果
52例患者共操作54次内镜下钛夹治疗，每次使用钛夹1~5枚，平均2.4枚，共计130枚钛夹，其中50例患者胃镜下钛夹止血均一次性成功，成功率96.2%，有2例患者治疗后第2、3天再次出血，再出血率3.8%，复查急诊胃镜1枚钛夹松脱，1枚钛夹因张力大移位，有活动渗血，再次行胃镜下钛夹止血后出血停止，总成功率100%。
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3 讨论
上消化道出血主要指患者的食管、胃、胆道、十二指肠、胰腺及小肠上段等部位发生病变而引起的出血。临床上常见的非曲张静脉性上消化道出血病因是消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌，而食管贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss综合征）、胃大部切除术后吻合口溃疡、Dieulafoy病等亦不少见。消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，约占所有病因的50%。
非静脉曲张性上消化道大出血为临床常见急症之一，其病死率为5%~12%[1]。因此如何迅速、有效、安全的止血已成为治疗的关键。随着消化内镜不断的发展与应用，目前内镜下止血已经成为上消化道出血的首选急救措施，包括喷洒止血药、注射法、激光凝固法、氩气刀电凝、热探头法、金属钛夹止血等。孟氏液、去甲肾上腺素等喷洒治疗，及肾上腺素高渗盐水注射法对于渗血效果比较满意，但对于血管喷血或搏动性出血效果较差。硬化剂注射、微波、激光、电凝等治疗方法，会引起组织的坏死、变性和凝固，有可能使出血加重。而且像激光光凝法、热探头法需要专用设备，操作也比较复杂，不利于广泛开展。而金属钛夹适用于非静脉曲张性活动性出血及可见血管残端，即Forrest分型Ia、Ib、IIa型病灶，可用于各种原因引起的出血，如消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）、Dieulafoy病、Mallory-Weiss综合征、胃癌、消化道息肉电切除术后、组织活检后出血、十二指肠乳头切开后出血及消化道粘膜切除术后出血等[2]。其作用机制和外科血管缝扎止血手术相同，均是一种物理性机械止血方法，能准确、有效地钳夹出血灶，并有效截断血流，使创口良好封闭、从而起到快速止血与永久止血的作用。另外，局部经过炎性过程，使肉芽组织形成，从而有利于促进患者创口的愈合，特别适合急危重及老年患者。即使术后再发生活动性出血，可再次放置钛夹止血，达到最终完全止血。钛夹体积小，操作方便，止血准确、快速有效，因夹取组织少，不会导致溃疡产生或使原有溃疡加重，无相关并发症发生，安全可靠。术后1~3周金属钛夹可自行脱落，经消化道排出，对胃肠道无损伤。但食管或胃底静脉曲张破裂出血、弥散性出血、恶性溃疡出血周边组织质硬质脆者、动脉出血直径>3mm的出血均不适合金属钛夹[3]。但随着临床中钛夹的型号越来越多，临床中对>3mm血管性出血患者也能选择适用的钛夹，起到止血的效果。本组52例患者镜下一次性止血成功50例，其中有2例治疗后第2、3天再次出血，复查胃镜1枚钛夹松脱，1枚钛夹因张力大移位，有活动渗血，立即用钛夹夹闭血管止血后出血停止。笔者认为，随着操作者的熟练度增加，再出血率会逐渐降低。总结以下几点临床实践体会：①保证视野清晰，充分暴露出血病灶，寻找并确定适宜的钛夹部位；②张开钛夹后，最理想位置是垂直对准出血血管，两侧有比较完整的组织支撑，钛夹中央为出血血管，钛夹与靶组织夹角不能小于45度，否则钛夹容易脱落，失去作用，钛夹两侧夹臂则按在血管周围组织上，稍用力缓慢收紧钛夹，离断钛夹后出血停止；③金属钛夹对Forrest分型Ia、Ib、IIa型病灶出血疗效好，要掌握合适尺度至关重要，钛夹略浅可因溃疡面有较多坏死组织物，缺乏支撑，易出现再出血；④对于病变深大，位置欠佳及视野不清的病例，联用其他止血方法效果更佳，可先使用粘膜下注射1:10000肾上腺素，先暂时止血观察清楚后，再行钛夹治疗，或者与APC氩离子凝固术联用效果佳；⑤此项操作需由内镜操作熟练的医师完成，助手和操作医师要配合默契，详细了解治疗过程，熟练掌握金属钛夹的型号特点及使用方法；⑥内镜下钛夹止血后仍然需要PPI持续抑酸止血治疗。
综上所述，胃镜下钛夹治疗非曲张静脉性上消化道出血具有临床疗效高，止血率高，操作方便易行，创伤小，并发症少，适应症范围广，值得在临床推广应用。
参考文献：
[1] 张万贷. 胃十二指肠疾病所致的上消化道出血[J]. 中国实用内科杂志.1998.18(1):7-8.
[2] 钱俊波. 陆华生. 李玉明.等.经内镜金属钛夹治疗消化道出血[J].中国内镜杂志.2004.10(1):84-85.
[3]李宇. 农春燕. 吴立平.等. 内镜下金属夹在消化道出血中的治疗作用[J]. 中华消化内镜杂志.2006.23(6):456-457.
论文作者:陈静波,陶永胜,刘建平
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第4期
论文发表时间:2017/5/5
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