山东省淄博市第一医院骨二科 山东 淄博255000
【摘要】目的 评价经皮椎间孔镜手术结束时，联合小剂量曲安奈德及局麻药椎管内注射治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法 2012年11月一2015年6月行经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除、射频消融、纤维环成形术的60例患者，所有患者美国麻醉协会(ASA)评分为I一Ⅱ级。随机分为两组，A组为对照组，行经皮椎间孔镜手术后生理盐水冲洗椎管， B组为行经皮椎间孔镜手术结束时注射小剂量曲安奈德及局麻药组，各30例，记录手术前、术后1天，2天，术后1周，术后2周、术后1个月、3个月等时段的疼痛视觉模拟评分(VAS)及伤口感染、伤口不愈合及延迟愈合，食欲增强、月经紊乱、痤疮、失眠等不良反应和并发症，术后三个月时的直腿抬高试验度数，神经根粘连等情况。结果B组患者在术后1-2周内的VAS评分明显低A组，差异有统计学意义(P<0．05).其他时间段差异无统计学意义(P>0．05),B组在食欲增强、月经紊乱、痤疮、失眠等激素不良反应方面优于A组，差异有统计学意义(P<0．05)。在伤口感染，伤口不愈合及延迟愈合，神经根粘连等方面，经统计学分析，差异无统计学意义(P>0．05)。结论：经皮椎间孔镜手术联合椎管内注射小剂量曲安奈德及混合局麻药物治疗腰椎间盘突出症，可明显改善术后1-2周内的腰腿部疼痛等不适感，不良反应少，值得临床推广。
【关键词】曲安奈德；椎间孔镜；腰椎间盘突出症；镇痛
【中图分类号】R643【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0113-02
我科自2012年以来，采用经皮椎间孔镜手术微创治疗腰椎间盘突出症，临床效果确切。但术后1-2周内大多数患者感觉腰背部疼痛不适，更有甚者，因术后一过性神经根水肿，导致术后短暂性腰腿症状加重。我科后来采用经皮椎间孔镜手术结束前，行椎管内注射小剂量曲安奈德及混合局麻药物，经临床研究证实，可明显改善术后1-2周内的腰腿疼痛等不适感，且不良反应少。
资料与方法
一般资料
选择2012年11月一2015年6月我科收治的腰椎间盘突出症患者60例，所有患者美国麻醉协会(ASA)评分为I一Ⅱ级，随机分为两组，A组为对照组，行经皮椎间孔镜手术后盐水冲洗椎管， B组为行经皮椎间孔镜手术结束前行小剂量曲安奈德及混合局麻药椎管内注射组，各30例，其中A组男1 4例，女16例，年龄19～54岁，平均年龄36.7±2.6岁；B组男15例，女15例，年龄18～55岁，平均37．5±2.4岁。纳入标准：具有典型腰腿痛症状和神经根性体征，根性疼痛较严重(3—4级)，具有典型的影像学表现，经保守治疗2个月无效，有明确的手术指征；病变间隙为腰3-骶1椎体之间。排除标准：对甾体类激素药物过敏者；有高血压、糖尿病、消化性溃疡及结核病等肾上腺皮质激素禁忌证者；合并腰椎其他病变者；既往同节段腰椎手术史患者。所有病人均由熟练掌握此技术的脊柱外科医生完成手术，术后均需完成阶段治疗，并完成3个月随访。
方法
1 所有患者术前均禁饮食8h，手术方法均在侧卧位行经皮椎间孔镜突出髓核摘除术及射频消融、纤维环成形术，患者均采用2％盐酸利多卡因15ml+0.75%罗派卡因10ml+生理盐水25ml稀释作为局麻混合药物（留取5ml混合药液留作手术结束时用）。依次进行皮下至肌层、关节突周围穿刺麻醉。手术方式均采用THESSYS技术。A组手术结束前，生理盐水冲洗椎管，缝合皮肤切口一针，术后常规预防性静脉应用抗生素2-3天，地塞米松15mg静点3-5天；B组手术结束前椎管内行剩余混合局麻药物5mL+曲安奈德注射液10-15mg混合后注入椎管，然后缝合皮肤切口一针，术后常规预防性静脉应用抗生素2-3天，静脉不再应用地塞米松等激素类药物；均术后2天腰围护腰下地活动。
2 分别记录两组的手术时间；手术前、术后1天，2天、术后1周，术后2周、术后1个月、3个月等时段进行视觉模拟评分法( visual analogue scales，VAS) 评分，完全无痛为0 分、1 ～ 3分为轻度疼痛、4 ～ 6 分为中度疼痛、7 ～ 10 分为重度疼痛、剧痛为10 分；术后患者伤口感染、伤口不愈合及延迟愈合，食欲增强、月经紊乱、痤疮、失眠等不良反应和并发症，随访并统计两组患者术后3个月时，直腿抬高试验度数，神经根粘连情况。
3、统计学方法
应用SPSS 18．0统计软件进行统计分析。计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0．05为差异有统计学意义。
结果
1、两组基本情况比较
两组患者年龄、体重、术前腰痛及下肢放射痛VAS评分、手术时间等比较差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性，见表1。
3、其中A组发生食欲增强4例，月经紊乱2例，痤疮2例，失眠4例，不良反应发生率40%；B组发生食欲增强2例，月经紊乱0例，痤疮0例，失眠2例。不良反应发生率13.3.%，两组经统计学分析，差异有统计学意义（P<0.05）。A组在术后2例伤口周围稍红肿，无分泌物，血常规及血沉无异常，经加强伤口换药后切口按时愈合拆线，无切口不愈合及延迟愈合；B组其中2例切口周围稍红肿，无分泌物，1例伴少量分泌物，分泌物培养为阴性，血常规及血沉均无异常，考虑脂肪液化，经加强伤口换药后所有患者切口均按时愈合拆线。术后三个月，随访两组患者，查体均无明显神经根粘连体征，A组直腿抬高试验64.6度±3.5度，B组直腿抬高试验65.2度±2.5度，两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
讨论
经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，是损伤相对较小，效率较高，疗效较好的手术，近年来逐渐推广成熟。但在临床治疗过程中，我们经常看到即使是在手术很顺利和彻底的情况下，术后早期患者腰背仍存留轻度的疼痛不适感，更甚者术后早期因神经根水肿致腰腿痛一过性加重可能。故术后3-5天内，常规静脉应用糖皮质激素类药物，用于缓解上述症状，有时患者不得不担心激素的使用安全问题及副作用。在本研究中，我们可以看到A组中静脉使用肾上腺糖皮质激素后的不良反应较为明显。
考虑到在腰椎间盘突出症的保守治疗中，我们常把椎管内注射中长效肾上腺糖皮质激素作为一项很好的治疗手段[1,2],我科后来在治疗腰椎间盘突出症时，把中长效肾上腺糖皮质激素(曲安奈德)椎管内留置和常规经皮椎间孔镜技术手术结合起来，从另一个角度对治疗进行对照研究。
目前临床上认为椎间盘突出症发病原因主要有2个方 面 ： ①突出椎间盘的机械压迫导致神经根充血、水肿，引起无菌性炎症，从而使患者疼痛阈值降低，出现疼痛；②椎间盘的自身免疫反应。相关研究表明，髓核内的大分子物质具有潜在抗原性，椎间盘发生突出就会引发椎间盘及全身的免疫反应，故在临床上治疗时不仅需要解除椎间盘的机械压迫，还应迅速消除椎间盘自身免疫反应及无菌性炎症[3,4] 。曲安奈德是一种长效肾上腺皮质激素，有较强的抗炎、抗过敏作用，能降低毛细血管和细胞膜的通透性，减轻炎性渗出，抑制结缔组织增生，减少组织纤维粘连。局部注射后可维持2-3周以上，在病变部长期发挥抗炎作用[5]。 Takahas hi等认为曲安奈德应用于椎间盘后可以有效抑制其炎症反应 ，同时曲安奈德对神经根的无菌性炎症缓解明显[6]，临床上适度应用可以有效缓解患者症状，从而减轻患者术后疼痛加重带来的心理负担。因曲安奈德对肾上腺有抑制，故不宜过多使用。在这个研究中选择小剂量曲安奈德l0-15mg，在国内相关研究中已证实疗效与大剂量注射疗效相当，且不良反应轻[7,8]。配方中的低浓度利多卡因及罗派卡因混合麻醉药液，能阻断交感神经传导，阻断疼痛的恶性循环，在松解血管平滑肌的同时还能使神经支配区得肌肉痉挛得以缓解，改善局部血供[9]。且罗派卡因维持时间长，对运动神经影响较小。因此在局麻药物注入硬膜外腔后，不单止痛，还能拮抗曲安奈德对硬膜外腔的刺激性疼痛．在注药3小时后，曲安奈德发挥药效作用，腰腿痛逐渐减轻，当3-4天后，病人会有明显治疗效果的感受。
从上述数据分析，术后短期效果B组明显优于A组，B组大部分未再出现疼痛，无1例术后需全身使用肾上腺糖皮质激素，作到“局部作用最大化，全身作用最小化”，消化道功能紊乱、内分泌紊乱、神经精神紊乱的不良反应明显少于A组，从而避免在治疗过程中患者的一些顾虑。理论上讲，B组远期效果应优于A组，尤其在神经根粘连方面。但数据分析显示，两组远期效果一致，考虑可能与手术本身为微创手术，患者术后第2天即开始下地活动，且术后早期两组患者均加强直腿抬高训练及腰背部、下肢肌力训练有关。值得注意的是，既往有糖尿病、心脏病、高血压病史等的患者使用曲安奈德后可能会加重原发病或出现不良反应，需严格掌握病人纳入，以免发生医疗纠纷。虽然在研究中未发现伤口感染及伤口不愈合病例，但椎管局部应用激素后，理论上讲，局部抑制炎性反应，局部防御反应削弱，有感染率上升的风险，术后使用抗生素很有必要。局部高浓度激素对于局部防粘连有效，但也影响切口的愈合，理论上有出现切口延迟愈合或不愈合可能。但B组未见切口不愈合及延迟愈合病例，考虑与椎间孔镜手术的切口小、深部创伤小有关。
综上所述，椎间孔镜手术结束前椎管内注射小剂量曲安奈德及混合局麻药物，在治疗腰椎间盘突出症的疗效是可以肯定的，尤其是可明显缓解手术后1-2周内的腰腿痛不适感，安全且无明显不良反应，值得临床推广应用。但本研究病例数有限，且随访时间有限，尚需大量病例进一步验证。
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论文作者:孙鹏,魏传银
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/31
标签：术后论文; 椎管论文; 患者论文; 手术论文; 局麻论文; 切口论文; 统计学论文; 《中国医院药学杂志》2016年9月论文;