（金堂县中医医院 四川 成都 610400）
【摘要】目的：探讨急性上消化道出血的诊断与治疗，提高诊断的正确率、治愈率，降低死亡率。方法：通过对我院33例急性上消化道出血病例进行回顾性总结分析，并结合文献作一探讨。结果：全组病例经及时诊断与治疗，好转25例，死亡6例，2例放弃治疗，自动出院。死亡原因：主要为肝硬化或肿瘤，一例不明原因消化道出血死亡。结论：依据病史、临床表现和辅助检查，一般可以作出急性上消化道出血的诊断，胃镜检查可协助明确病因诊断。对于病史不详，体征不明显者，尤其独居老年人易于误诊，应予重视。在治疗上，主要是止血和原发病的治疗，有休克症状者应积极抗休克；经积极治疗24小时以上而仍然不能止血的重症或年龄在45岁以上有动脉硬化者，反复大出血者，疑有恶变者应及时行胃肠镜检查并请外科会诊。
【关键词】急性上消化道出血；回顾性分析；诊断与治疗
【中图分类号】R573.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）05-0051-02
【Abstract】Objective To study the diagnosis and treatment of acute upper gastrointestinal bleeding, and improve the diagnostic accuracy and the cure rate and reduce mortality. Methods based on our 33 cases of acute upper gastrointestinal bleeding were retrospectively summarized analysis, and combining the paper documents. Results In all cases after the prompt diagnosis and treatment group, the improvement in 25 cases, 6 cases died and 2 cases give up treatment, automatic discharge. The cause of death: mainly for liver cirrhosis or tumor, unexplained death of gastrointestinal bleeding. Conclusion Based on history, clinical manifestations and auxiliary examination, generally can make the diagnosis of acute upper gastrointestinal bleeding, gastroscopy can help clear etiology diagnosis. For history is unknown, no obvious signs, especially solitary elderly people is easy to be misdiagnosed, should be attention. In treatment, mainly the bleeding and the treatment of primary disease, shock symptoms should actively shock; After active treatment more than 24 hours and still can't stop bleeding in severe or aged 45 years of age or older with hardening of the arteries, repeated bleeding, suspected malignant change should be timely check line stomach and please surgical consultation.
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80%～90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡，胃十二指肠糜烂，糜烂性食管炎，贲门粘膜撕裂，动静脉畸形/GAVE，其他原因有上消化道恶性肿瘤等，急性上消化道出血成年人每年发病率100/10万～180/10万。为探讨该病的诊断和治疗，现将我院2016年1月至2016年12月收治的上消化道出血作回顾性分析。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年1月至12月底在本院内科、脾胃病科、ICU收治的急性上消化道出血患者。其中男23例，女10例.患者年龄27～82岁。小于40岁1例，40～60岁15例，大于60岁以上16例，平均年龄60.21岁。
1.2 诊断方法
所有患者均根据病史，常规行血常规、大便常规加隐血、肝肾功、电解质、腹部彩超等检查，其中15例行胃镜检查。2例行肠镜检查。确诊肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血16例，其中合并肝癌3例。确诊胃十二指肠溃疡出血7例，胃炎出血7例，胃癌出血1例，不明原因出血2例。1例经胃镜、肠镜均未见确切异常，反复大便隐血阳性，查及贫血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆后建议到上级医院行小肠胶囊镜检查。确诊小肠血管畸形。1例病史不明，追问家属其曾有长期服“止痛药”之病史。发病2天以后来医院。入院12+小时内死亡。
1.3 治疗方法
33例患者入院后均立即予吸氧、心电监护，建立静脉通道，予质子泵抑制剂抑酸护胃、止血、扩容对症治疗，肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血者双通道泵人奥曲肽降低门脉高压，止血对症治疗，合并失血性休克者，配合生脉针静滴益气养阴，同时先后配合羟乙基淀粉扩容，静滴红细胞悬液纠正休克及贫血。老年患者、肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血者限制性补液，其中给予输血治疗者11例，血红蛋白浓度最低32g/l。平均血红蛋白浓度65g/l；经输血治疗后平均血红蛋白浓度达80g/l。
2.结果
经治疗后好转25例，死亡6例，其中2例因合并肝癌，拒绝输血，2～4天死亡。1例肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血，虽经输血等积极抢救治疗，22天死亡。死亡原因肝肾综合征。2例肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血均入院24小时内死亡。1例原因不明虽经积极抢救治疗，血红蛋白浓度78g/l，24小时内死亡。
我院肝硬化伴食道静脉曲张破裂出血病例为多。16/33，分析原因：其肝硬化食道静脉曲张破裂出血起病急，病情重，所以住院病例数较多，而其他出血，可能出血隐匿，或量少，经常规抑酸护胃、止血对症治疗有效，故多于门诊治疗。此外个别患者未引起重视，其中三例24小时内死亡患者，均在家发病2天以上，甚至1周，才经急诊入院。已经出现血流动力学紊乱，虽经积极抢救治疗，最终效果不佳死亡。故死亡率较高，达15.15%。
3.讨论
急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血，根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。根据2015年指南分析，临床工作中大多数（80%～90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡，胃十二指肠糜烂，糜烂性食管炎，贲门粘膜撕裂，动静脉畸形/GAVE，其他原因有上消化道恶性肿瘤等[1]。
该病是临床最常见的一种内科急症，发病率为50～100/10万，病死率为8%～13.7%。呕血和便血是其主要临床表现，或者胃镜下见胃内血性液体。由于现代临床诊疗技术的进步，本病的病死率已经控制在10%以下，较前明显下降[2]。
上消化道大量出血病情急，变化快，严重者可危及生命。抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位。急性上消化道出血患者的病情严重程度与失血量呈正相关。但真实的失血量在临床上却难以确定，患者呕吐物中常混有胃内容物，黑便中除了血液还有粪质，另外每个消化道出血患者都会有部分血液潴留在胃肠道内未排出。故难以根据呕血及黑便量准确判断真实输血量。休克指数（心率/血压）是判断失血量的重要指标之一，它根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量[4，5]。根据临床研究的荟萃分析，应用晶体液或胶体液对一般患者和外科患者并无临床预后的差异，由于晶体液分布容量较胶体液大得多，因此用晶体液复苏时，达到同一终点需要更多的液体，且可导致更严重的水肿。一般休克病人胶晶比例大于1:2～4，使病人的血胶体渗透压不低于20mOsm/l，Hct大于25%。根据卫生部输血指南（2000年）手术及创伤：Hb＞100g/l，不必输血，Hb＜70g/l，应考虑输入浓缩红细胞，Hb：70～100g/l，根据病人代偿能力，一般情况和其他脏器器质性病变输血，急性大出血：出血量＞30%血容量，可输入全血[5]。
曾有临床报道。（1）对急性非大量上消化道出血患者，限制输血策略组（HGB＜70g/L时予以输血），积极输血策略组（HGB为70≤HGB＜90g/L时予以输血）。（2）相比较，限制输血组患者的4周死亡率为5.5%，积极输血组死亡率为7.1%，限制输血组死亡率低于积极输血组，P＜0.05，有统计学差异。（3）组间再出血风险比较：限制输血组的再出血发生率为9.1%，而积极输血组再出血发生率为19.6%，限制输血组再出血发生率显著低于积极输血组，P＜0.05，有统计学差异。（4）肝硬化不同Child-Pugh分级亚组间死亡率和再出血发生率比较：在Child-Pugh A/B级亚组中，限制输血组死亡率和再出血发生率均明显低于积极输血策略组，P＜0.05，有统计学差异；然而在Child-Pugh C级亚组两组死亡率和再出血发生率相近，P＞0.05，无统计学差异。（5）组间不良事件发生率比较：限制输血组输血后严重不良事件的发生率为31.8%，积极输血组为46.4%，限制输血组不良事件发生率低于积极输血组，P＜0.05，有统计学差异。结论在急性非大量上消化道出血患者中，应用限制输血策略患者预后明显好于积极输血策略组。选择限制输血策略可以降低死亡率和再出血风险；降低输血后严重不良事件发生率并能减少补救性治疗措施；能够提高急性非大量上消化道出血患者的生存率[6]。
综上，依据病史、临床表现和辅助检查，一般可以作出急性上消化道出血的诊断，胃镜检查可协助明确病因诊断。对于病史不详，体征不明显者，尤其独居老年人易于误诊，漏诊。应予重视。在治疗上，主要是止血和原发病的治疗，有休克症状者应积极抗休克；经积极治疗24小时以上而仍然不能止血的重症或年龄在45岁以上有动脉硬化者，反复大出血者，疑有恶变者应及时行胃肠镜检查并请ICU及外科会诊[3]。
【参考文献】
[1]《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》[J].中国急救医学，2015.35（10）；865-871.
[2]《急性上消化道出血的治疗新进展》[J].广西中医药大学学报，2015.01.
[3]陈献盛.急性上消化道出血防治的探讨[J].临床医学,2004，08.
[4]中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南（2007）[J].中国实用外科杂志，2007，27（8）:581-587.
[5]赵旭]《急性上消化道出血治疗中输血策略的选择与预后研究》[J].吉林大学，2014.04.01.
论文作者:刘晓棠,曾绍林,谢秩芬,徐志雄
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第5期
论文发表时间:2018/3/6
标签：消化道论文; 静脉曲张论文; 患者论文; 肝硬化论文; 病史论文; 发生率论文; 食道论文; 《医药前沿》2018年2月第5期论文;