文宪奎 张洪哲通信作者 刘亮明 唐大柳 张超
（贵州医科大学第三附属医院心血管内科；贵州都匀558000）
摘要：急性下壁ST段抬高型心肌梗死常见血管病变为回旋支或者右冠，冠状动脉起源异常在总人群的发病率约0.6%～1.3%，包括左冠状动脉起源肺动脉、左冠状动脉开口于右冠状窦、右冠状动脉起源于左冠窦，回旋支起源于右冠窦等，右冠缺如是最少见的冠脉起源异常之一，本文报道1例急性下壁心肌梗死合并右冠缺如病患者。并结合介入指南及文献报道进行治疗及分析。
关键词： 急性下壁心肌梗死 右冠缺如
1、 病史资料
患者女性，71岁，因胸闷、胸痛伴晕厥6+小时于2018-08-26 16:33入院，6小时前患者干活时出现胸闷、胸痛，胸痛位于胸骨后，呈持续性绞痛，继而出现晕厥，恶心、呕吐数次急诊入院，期间再次出现晕厥，伴头昏、恶心、呕吐、小便失禁，无昏迷及抽搐，含服硝酸甘油后3-5分钟症状稍缓解。BP：80/42mmHg，心界不大，心率57次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，住院期间再次晕厥1次，伴有恶心。呕吐，胸痛，小便失禁，予患者补充血容量、升压等处理后患者血压升至106/64mmHg，心电图：II，III， AVF导联ST上移0.2mv, 心肌酶谱：CK 1320u/l，CK-MB: 164.4u/l, cTnI：11.9ng/ml，肌红蛋白：131.8ng/ml，心脏B超：左房及右心增大，主动脉瓣钙化、左室收缩功能减低，肺动脉高压，三尖瓣中重度返流，二尖瓣中度返流，肺动脉及主动脉瓣轻度返流，头颅CT提示；考虑双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，患者考虑急性ST段抬高型下壁心梗，立即送入导管室行冠脉造影，左主干正常，前降支近-中段狭窄70-80%，回旋支中段狭窄90-95%，可见巨大血栓影，TIMI血流3级稍缓慢，回旋支粗大，远端沿右冠走形包绕至右冠窦，远端显影欠佳，无法显影右冠，在主动脉窦底造影未见右冠显影。考虑右冠脉缺如，罪犯血管可能是回旋支，修复回旋支治疗，术中使用抽吸导管吸栓处理，然后沿导管内注射替罗非班10ml抑制血小板聚集, 并植入3.5×23mm火鸟支架1枚，再予患者前降支近-中段植入3.0×33mm火鸟支架1枚，复查造影显示回旋支远端止于右冠窦，考虑患者右冠缺如，术后予患者双抗血小板聚集，稳定板块，静脉用替洛非班抗血小板聚集24小时等对症治疗。
2、讨论
急性ST段抬高性心肌梗死病理上往往是从易损斑块开始，在多种因素作用下，斑块破裂或糜烂，导致血栓形成。斑块碎片和血栓脱落阻塞血管导致心肌梗死，造成心肌细胞坏死和心肌坏死标志物的释放。表现突然或新近发生的心肌供氧与与心肌需氧之间平衡失调，原因主要是粥样硬化斑块自发撕裂、胶原暴露，局部血小板聚集，附血管壁血栓形成；或者粥样斑块在炎症影响下斑块体积膨胀、不稳定、侵蚀、撕裂、血栓形成；或者是内皮功能紊乱导致冠脉局限性持续痉挛；也可以是粥样斑块硬化进展；或者PCI后再狭窄引起的一系列症状。一般下壁心肌梗塞，常见血管病变为回旋支或者右冠，本例患者因首诊医生诊断延误，错过最佳介入治疗时间，超过24小时后行冠脉造影提示回旋支巨大血栓，造影时寻找右冠开口困难，根据阻塞回旋支欠清晰血管远端显影。初步考虑为右冠缺如或闭塞。患者入院前晕厥考虑为心肌梗塞导致窦房结血流受影响导致，一般主要表现窦性心动过缓或者高度房室传导阻滞，或是手术中血流再通后再灌注导致心律失常，该病人难点在于造影明确回旋支见血栓影，但未见右冠开口，不能完全明确是否右冠是开口异常或开口闭塞，如患者为急性胸痛患者急诊手术，血流开通时间要求在90分钟以内，时间越短对患者获益越大，但如寻找右冠开口困难，无形中延迟血管开通时间，在不能明确有无右冠缺如或右冠开口闭塞或开口异常的情况下，可以高压注射器显影寻找开口，尽快缩短手术时间，该患者因回旋支可见向右冠窦开口部位显影，可见明确血栓影，同时见回旋支粗大，可推理出右冠小或者是先天性缺少，故未予患者行右冠高压注射器注射造影，直接给患者行PCI术，术后造影清晰可见回旋支远端在右冠窦右冠开口部位，可明确该患者是右冠缺如，同时患者经处理后胸痛症状明显缓解，更进一步支持患者无右冠诊断，不足之处，是手术后未行右冠窦高压注射器造影进一步明确无右冠。
3、总结
对于急性心肌梗塞患者，早期、快速、完全地开通梗死相关血管，是改善心肌梗塞患者预后的关键，冠状动脉开口异常在总人群发病率约0.6-1.3%，包括左右冠开口异常，右冠缺如发病率更低于0.1%，属于及少见病例。该患者发生急性心肌梗塞，并且梗塞相关病变血管可能是回旋支或者右冠，造影过程中出现寻找右冠开口困难，对救治患者带来一定难度，对于该类病人，造影结束后需仔细阅片，注意观察血管走行，同时在寻找右冠开口困难情况下，如不能肯定梗死相关血管与右冠是否相关，需早期尽快行高压注射器造影，显示右冠变异开口位置。虽然PCI术后见回旋支远端止于右冠窦，但仍应行高压注射器造影，进一步明确右冠缺如诊断。
基金项目：贵州省卫计委科学技术基金项目（gzwjkj2016-1-021)
贵州省科技支撑计划基金项目（黔科合支撑【2018】2758）
国家自然科学基金地区科学基金项目（81760046/H0203)
论文作者:文宪奎 张洪哲通信作者,刘亮明 唐大柳 张超
论文发表刊物:《医师在线》2019年7月13期
论文发表时间:2019/11/5
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