[摘 要]目的：研究20例感染梅毒的孕妇发生围产儿死亡的临床特点及探讨防治措施。方法：对2009年01月至2015年06月在东南大学附属第二医院收治的发生围产儿死亡的20例梅毒孕妇的临床资料进行回顾性分析。结果：发生围产儿死亡的梅毒孕产妇20例，12例（60%)孕产妇孕期未建卡，8例建卡中仅5例（20%）正常产检，且均行驱梅治疗。20例孕妇中16例（80%）无业，仅2例为大专以上学历。分娩前梅毒血清学高滴度（RPR≥1:8）的孕妇有15例，其中11例（73.3%）死婴为梅毒儿。低滴度（＜1:8）的孕妇有5例，仅有1例（20%）为梅毒儿。20例中有14例为死胎，其中有9例（64.3%）考虑胎传梅毒；6例新生儿死亡中3例（33.3%）具有梅毒儿的特征。结论：应加强人群健康教育和孕前孕期梅毒血清筛检管理，及时行驱梅治疗，努力将梅毒对妊娠的危害降至最低限度。
[关键词]妊娠期梅毒 围产儿死亡 预防方法
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.36.37
作者单位： 210003，江苏省南京市，东南大学附属第二医院妇产科
通信作者：岳欣，Email：yuexintiantian@sohu.com。
The investigation of perinatal death in pregnant women with syphilis and its prevention measures (A clinical analysis of20 cases )
Wang Yan, Yue Xin, Ding Yi, tangjuan， Li Qianrui,
Abstract：Objective To investigate the clinical features, preventive measures of perinatal fetal death in 20 case of pregnant women with syphilis. Methods All the date of pregnant women infected with syphilis from January 2009 and June 2015 in Second Affiliated Hospital of the Southeast University were collected and clinical characteristics of 20 cases of syphilis in pregnant women were analyzed retrospectively. Results 20 cases pregnant women infected with syphilis emerged perinatal fetal death, 12 cases (60%) in pregnant women was not building perinatal cards, only 5 cases of 8 building cards (20%) was regular production inspection, and received antisyphilitic treatment .16 cases (80%) of 20 cases pregnant women was unemployed ,only 2 cases were graduated from junior college or above. There are 15 cases of pregnant women with syphilis serology high titers before delivery (RPR≥1: 8) , of which 11 cases (73.3%) children dead for syphilis. There are 5 cases of pregnant women with syphilis serology low titers before delivery (<1: 8),of which only 1 case (20%) children dead for syphilis. 14 cases is stillbirth, including nine cases (64.3%) consider congenital syphilis; 3 cases of 6 cases of neonatal deaths(33.3%) had syphilis child characteristics. Conclusion We should strengthen health education and screening for syphilis management before and during pregnancy, timely antisyphilitic treatment appears to reduce the harm of syphilis.
KeyWords：Pregnancy with syphilis；Perinatal fetal death；Prevention method
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体引起的侵犯多系统的慢性传染性疾病，临床表现较为复杂，几乎可侵犯全身各个器官，造成多器官脏器的损害，可产生各种症状及体征。妊娠期梅毒是指妊娠期感染梅毒或者梅毒患者合并妊娠，梅毒在妊娠期对孕妇和胎儿的危害更为严重，梅毒螺旋体可以通过胎盘传染给胎儿，导致流产、早产、死产和先天梅毒，危害极大。本研究回顾性总结20例发生围产儿死亡的妊娠期梅毒孕妇的临床资料，分析梅毒孕妇的流行病学和临床特征，以期提高对妊娠合并梅毒的重视，并探索防治措施。
1对 象 与 方 法
1.1研究对象
收集2009年1月到2015年6月在东南大学附属第二医院妇产科确诊住院的20例妊娠合并梅毒发生围产儿死亡患者的资料，回顾性分析其流行病学资料、临床特点、孕期的治疗、围产儿情况等。排除风疹、弓形虫、巨细胞病毒感染，排除心、肝、肾、子宫等重要器官病变及高血压 、糖尿病，排除放射线接触史及遗传性疾病等。
1.2诊断标准
孕妇进行梅毒血清学检查，检查包括两类梅毒螺旋体血清试验( 用于梅毒筛查和疗效追踪) ： (1 ) 快速血浆反应素环状卡片试验( RPR) ；( 2) 梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA ) ，双阳性者确诊为梅毒。
围产儿死亡：采用世界卫生组织(WHO)推荐围产儿死亡率的统计标准[3]，即妊娠满28周(胎儿体重≥1000g或身长≥35cm)至产后1周所发生的死胎、死产、新生儿死亡。
1.3治疗方法
妊娠期梅毒的治疗方式: (1 )孕早、中期发现者，予苄星青霉素240万U双臀肌肉注射，每周1次，3次为 1个疗程，孕晚期再治疗1个疗程；(2)青霉素过敏者用红霉素0.5g口服，每日4次，15天为1个疗程；(3)孕晚期初次发现梅毒抗体阳性孕妇予头孢曲松钠2.0g 每日1次静脉滴注，10-15天为1个疗程。新生儿出生后予苄星青霉素5万U/kg肌肉注射进行预防性治疗
1.4研究方法
回顾性分析病历资料, 分析发生围产儿死亡的妊娠期梅毒孕妇的一般情况、临床特点、孕期的治疗情况、效果及妊娠结局等，了解梅毒孕妇的高危因素，以期使梅毒孕妇获得更科学的围产期管理。
2结果
2.1一般资料：
2.1.1年龄及妊娠状况 本研究20例梅毒孕产妇年龄在20-35岁，平均年龄为26.5岁。此次孕期发现梅毒感染者17例，仅3例为孕前发现梅毒感染（2例为经产妇，1例为初产妇）。20例研究梅毒孕妇中初产妇有15例，经产妇5例（均是二胎）。
2.1.2户籍、职业：20例孕妇中城乡比例为1:1，流动人口15例。仅2例为大专以上学历，其余18例为小学至初中学历。无业或待业者16人。
2.1.3围产儿死亡发生的情况：本组20例围产儿死亡中，死胎14例，其中9例有梅毒儿的外部特征；1例孕妇合并子痫前期重度；1例为脐带扭转；2例死胎原因不详；1例已在外院行引产术后转入我院，娩出死胎外观正常。6例新生儿死亡中3例具有梅毒儿的特征；1例为双胎中一胎畸形；1例未足月胎膜早破、宫内感染、早产（孕32周）；1例产程中出现胎儿宫内窘迫新生儿死亡。
2.2建卡及产检情况：
本研究20例梅毒孕产妇中12例未建卡。8例建卡者，早孕建卡5例，均正常产检，其中1例建卡时PRP（-），孕中期发现RPR高滴度，苄星青霉素治疗1次后早产，新生儿有梅毒儿有梅毒儿外观，后死亡。1例建卡时RPR阳性，未予重视治疗，孕28周左右予苄星青霉素肌注一次后发现胎死宫内，其余3例正规治疗，均行2疗程治疗；中孕建卡1例，予苄星青霉素治疗1疗程后RPR转阴，后因早产儿、感染放弃新生儿；晚孕建卡2例，均产检1次并予苄星青霉素治疗1次后发现胎死宫内。
2.3梅毒抗体滴度及治疗情况（药物、疗程）
20例孕妇中高滴度16例RPR≥1:8 (其中2例1:8，2例 1:16，7例1:32，4例1:64，1例1:128），4例低滴度（＜1:8）。20例中有8例行抗梅治疗，其中4例在苄星青霉素肌注1次后发现胎死宫内，此4例均在妊娠晚期才发现梅毒感染（孕周在29-31周）。完成一疗程治疗的有1例，其治疗效果显著RPR转为阴性，但后因胎膜早破、早产、宫内感染等原因放弃了新生儿抢救。3例完成两疗程治疗，其围产儿均无梅毒儿特征，1例苄星青霉素治疗效果较差，足月分娩时RPR仍为高滴度1:32，胎儿娩出后尸检证实胎盘感染梅毒；1例因胎膜早破、双胎剖宫产后发现一围产儿伴尿道下裂、膈疝，家属放弃抢救，治疗期间梅毒血清血固定为1:2；1例因胎动消失发现胎儿死亡，分娩后发现脐带扭转、羊水近无。
2.4分娩方式及分娩前梅毒滴度分析
20围产儿死亡病例中，9例利凡诺羊膜腔内注药引产；1例催产素引产；7例阴道自然分娩； 3例剖宫取胎，其中1例因前置胎盘、臀位、胎膜早破，1例为双胎，1例因胎儿宫内窘迫。
分娩前15例孕妇为高滴度RPR≥1:8 (其中2例1:8，2例 1:16，7例1:32，3例1:64，1例1:128），4例低滴度≤1：2，另1例高滴度（1:32）治疗后转阴，但因胎膜早破、早产、感染等原因放弃了新生儿。4例RPR低滴度孕妇中有1例胎儿四肢蜕皮严重，考虑胎传梅毒可能。1例为双胎中一胎畸形，1例因脐带扭转、羊水近无发生胎死宫内，1例分娩后胎儿外观未见明显异常，具体情况见表1。
2.5围产儿死亡临床特征及表现:
分娩出男死婴女死婴各半。其中羊水正常8例，1例分娩后发现羊水近无，5例羊水III度污染，3例II度污染，1例I度污染，2例羊水血色，考虑围产儿死亡多日。本组研究中只有1例进行尸检，其提示胎盘感染梅毒，新生儿外观未见异常。20例围产儿死亡中8例外观无异常，12例外观均存在各种异常，如：皮肤蜕皮、水泡、腹部膨隆、阴囊水肿、脑水肿、胎儿全身水肿苍白、心脏畸形、脐带苍白。皮肤苍白水肿可能与死胎发生时间久有一定关系。
3讨论
随着梅毒发病率的逐年增高，育龄妇女的梅毒发病率也随着上升，2007年统计全国女性梅毒的发病率为18.15/10万[4]。妊娠合并梅毒发病率在国内多数地区为2‰-5‰[1-2]妊娠期梅毒的发病率与孕妇的文化程度年龄职业等因素有关，好发于文化程度低无正式工作、20-39岁性活跃孕妇[5]。
2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南中要求:所有孕妇均应在第1次产前检查时进行梅毒血清学筛查，对梅毒高发区孕妇或梅毒高危孕妇28-32周及临产前再次筛查[6]，并且根据孕妇的梅毒分期进行相应的治疗。国外控制梅毒的项目显示，产前梅毒检测和及时治疗RPR反应阳性的母亲可有效改善妊娠结局[7]。
本组研究的20例围产儿死亡病例中孕产妇均处于性活跃期，城乡比1:1，16人（80%）为无业或待业者，总体文化程度较低。12人（70%）孕期未正常产检，其中1人孕前已知感染梅毒仍未建卡产检，孕产妇对孕产检缺乏重视，未积极治疗干预导致围产儿死亡。正常建卡产检的5人中有1例孕早期RPR阴性，孕30+周发现RPR1:32，予苄星青霉素治疗一疗程后RPR仍为1:32，考虑其为孕中晚期感染，虽展开积极治疗但预后仍较差。应加大孕产妇性病知识的宣传教育，使广大群众了解有关性病知识和性病的危害，自觉抵制性乱、安全性生活是预防发生和流行蔓延的重要环节。其中有1例孕早期产检时即发现RPR阳性，未予重视、治疗处理，虽晚期予苄星青霉素治疗1次，但治疗后发现胎死宫内。此说明不仅仅需加强孕产妇管理，也需加大医护人员对梅毒感染孕妇的重视，需及时发现及时正规治疗，积极改善围产儿预后。
在8例驱梅治疗的孕产妇中有4苄星青霉素肌注1次后发现胎死宫内，因此发现RPR阳性后需及时评估胎儿宫内情况，告知孕产妇梅毒感染相关风险，如胎传梅毒、畸形、早产、胎死宫内等等情况，降低医患矛盾，构建和谐的医患关系。本院在此方面较为重视，未出现此方面的医患纠纷。
有研究表明，胎盘被梅毒螺旋体侵入后发生小动脉内膜炎而致管腔狭小甚至出现梗死，引起胎盘功能严重障碍，同时可通过胎盘传染胎儿，导致围产期大量发病和死亡[8-9]。本组研究中虽绝大部分未进行尸检，但就外观而言，有12例（70%）存在各种异常，如皮肤蜕皮、腹部膨隆等等，考虑其胎传梅毒可能性较大。 20例围产儿死亡中只有2例产检B 超发现胎死宫内，2例B超发现畸形入院引产，绝大部分（80%）因腹痛、阴道流水、胎动消失或减少这些自觉症状入院，充分说明开展围产期产检的重要性，加强孕妇管理，使孕妇充分了解孕期保健及自我监护的重要性。医务工作者需推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠(在妊娠期有某种并发症、合并症或致病因素危害胎儿健康者)进行筛查、监护和管理。及时发现、积极治疗各种母体合并症及并发症,，适时终止妊娠，减少围产儿死亡的发生，提高产科质量。
参考文献：
［1］Hong FC，Liu JB，Feng TJ ，et al. Congenital syphilis:an economic evaluation of a prevention program in China. Sex Transm Dis,2010,37(1):26-31.
［2］Zhu L,Qin M,Du L,et al. M4 aternal and congenital syphilis in Shanghai,china,2006 to 2006.Int J Infect Dis,2010,14 Suppl 3:e45-e48.
［3］乐杰．妇产科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：44，86—87．
［4］孙勤英，石学波.妊娠期梅毒86例临床分析［J］.实用妇产科杂志，2011 ，27(10):787-788.
［5］蒋武，张志勇.妊娠期梅毒的流行特征与妊娠结局［J］.中国妇幼保健，2011,26（28）：4474-4475.
［6］樊尚荣，李健玲.2010年美国疾病控制中心梅毒治疗指南［J］.中国全科医学，2011，14(5) :461-463
［7］Temmerman M,Gichangi P, Fonck et al. Effect of syphilis control programne on pregnancy outcome in Nairobi Kennya ［J］.Sex Transm infect, 2006,76 (2):117
［8］Liu JB,Hong FC, Pan P, et al. A risk model for congenital syphilis in infants bom to mothers with syphilis treated in gestation: a prospectivecohort study [J].Sex Transm Infect,2010,86(4):292-6.
［9］Qin JB,Feng TJ,Yang TB,et al. Maternal and paternal factors associated with congenital syphilis in Shenzhen,China: a prospective cohort study [J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2014,33(1):221-232.。
（收稿日期：2016-07-11）
（本文编辑：秦学军）
论文作者:王艳,岳欣,丁祎,唐娟,,李倩睿
论文发表刊物:《中华医学杂志》2016年9月第36期
论文发表时间:2016/9/30
标签：梅毒论文; 产儿论文; 孕妇论文; 宫内论文; 青霉素论文; 发现论文; 胎儿论文; 《中华医学杂志》2016年9月第36期论文;