融入社区健康服务的中国农村老年人照护服务研究，本文主要内容关键词为：老年人论文,中国农村论文,健康论文,社区论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
序言
目前，中国人口老龄化的速度居世界首位，到本世纪中叶将达到4亿多，人口老龄化的问题越来越成为重大的社会问题，对中国的社会生活、经济发展和文化发展都将产生重大影响。尤其是中国70％以上的老龄人口分布在经济基础薄弱、居住分散的农村地区，随着农村青壮年超大规模向城市流动，农村传统的家庭养老方式无论从经济实力、人力资源还是观念制度都遭遇着严峻挑战。缓解我国老龄化窘境最为困难的将是农村高龄老人的照顾和护理问题，迄今对此问题尚未破题。本研究试图在这个主题上做出初步探索。
目前，老年照护模式在农村地区仍主要以家庭提供照护服务为主，而随着家庭功能的弱化，农村老年人照料和护理的客观需求与实际供给之间却存在着巨大缺口。造成这种巨大缺口的原因，首先是农民增收相比城市缓慢，人均收入相对低下；其次，农村大规模的富余人口受到工业化、城市化浪潮的裹挟大批涌入城市，传统的家庭照料的提供者急剧减少；第三是以孝为核心的家庭伦理纲常和社会福利价值观在农村地区仍然盛行。因此，要解决农村老年照护服务的供求矛盾，填补目前的巨大缺口，必须研究来自经济、社会、文化这三个方面的作用力是如何影响农村老年照护服务的供求关系的。当前，我们急需构建一个低成本、高效率、技术适宜、文化传承与发展相结合，农民乐于接受，而且是可持续发展的老年人照护服务体系。
本项目的研究目的，旨在为中国农村建立老年人长期照护服务体系进行初步的社会政策探索和论证。并在提供老人照护服务的同时构建一个中国农村老年人长期照护产业，以发展公共服务产业的机制就地吸收农村富余劳动力，推动农村走上一条以服务业带动新农村建设和综合发展的道路。这可能是一条具有合理性的创新之路。
本研究所指的老年人照护服务，是指为了帮助那些长期失能① 的老年人尽可能恢复必要的日常生活机能、维持原有的生活方式，由家庭、社区或机构为老年人所提供的一系列正式和非正式（即付费或非付费）的照料和护理服务。
本研究所指的老年人照护服务产业，是指老年照护服务的规划者（提供者）、生产者（执行者）和使用者（消费者）之间的制度关系。在这个产业体系中作为行政主体的各级政府是服务的规划者，负有规划、融资、排产、评估、管理和监督的责任；社区公共服务机构是服务生产者，负责保障服务的内部运作按照规程、成本、质量和数量要求进行；服务的使用者是社区老人，其职能是对提供者提出需求和协同生产。
文献综述
关于中国社会养老问题，从社会学、人口学、经济学、发展学的理论和视角出发都给予了大量研究。但对于老年护理领域的探讨还主要集中在医学领域。此外，我国有关老年人照料的学术研究和实践大多局限于城镇社区，而对于广大农村地区的老年人养老与护理问题却少有涉及。我们针对研究方向查找相关文献，并将有代表性、启发性的观点综合如下：
一、哪些因素影响老人照料需求
老年人照护需求的因素大体可以分为和照料需求相关的因素包括老年人年龄和健康状况等等；与居住格局相关的因素，包括“单独居住”和“与子女同住”等等；和照料者有关的因素等三个方面。②
首先，影响老年人日常照料需求的因素与供给的因素是不同的。例如，夏传玲应用泊松回归模型和负二项回归模型，拟合“1992年中国城乡老年人供养体系调查”的调查数据，结果表明，年龄、性别、健康状况、慢性病和保健行为是影响老年人护理需求的显著因素。
其次，与经济供养不同的是，日常照料是一个依赖于社会互动的过程，空间因素是决定照料者和被照料者之间行为的重要因素。夏传玲用“社会可近度”和“地理可近度”两个概念，前者以社会交往频率为指标，后者以居住格局为指标，应用线性回归模型来拟合北京市中年人的照料行为，结果显示，社会可近度和地理可近度均是影响照料行为的显著因素。
第三，向老年人提供照料的行为，更多取决于照料者的特征，而不是被照料者本身的属性。此时，日常照料需求已经形成，由谁来承担这些照料任务，则取决于不同照料者角色自己的特点以及不同照料者角色之间的互动。
二、社会化照料服务为何滞后于家庭照料
经验调查表明，就老年人的日常生活照料而言，老年人对配偶和子女角色的相对倚重，而社会化照料服务却相对滞后。为什么会出现这种状况呢？
夏传玲③ 在总结国内外老年人照料研究的基础上，提出老年人日常照料的角色介入模型，其核心是三个规律：即（1）成本命题：一个角色介入老年人日常照料的成本越大，其介入照料的概率就越低；（2）邻近命题：和被照料者的地理和社会邻近度越高，照料角色介入的可能性就越高；（3）责任命题：对被照料者的责任感越高，照料者介入的可能性就越大。他的结论是，在目前的情形下，不是社会化服务这一外源动机降低了内源动机即家庭角色的照料的效应，而是家庭照料角色，特别是配偶和儿媳，挤出社会化服务。这是因为：配偶和儿媳在可近度上、成本上和责任上均比社会化服务具有相对优势。因此，老年人日常照料的社会化服务难以替代家庭照料。
三、社区照顾的概念及内容框架
1.社区照顾的概念
社区照顾，是专业性的社区工作者动员和调动社区资源，运用正式的和非正式的支持网络，联络社区内政府和非政府的机构，通过合作和协调，以正式合法的社会服务机构和服务网络来为有需要的人所提供的援助性服务。④“社区照顾”起源于20世纪50年代的英国，作为一种介于家庭照顾和机构照顾之间的新型养老模式，因其“专业化”和“人性化”的工作方法、组织形式及工作理念日益受到人们的关注。社区照顾可以分为正规照顾、非正规照顾，具有能够充分利用社区资源，有效降低养老成本，为老年人提供多层次服务等优势。⑤ 社区照顾的核心是正常化，以及独立自主的自由选择。其内涵包括长期护理照料、去机构化，减少公共依赖、非正规照护、选择与参与、需求导向的服务和成本效益七个方面。⑥
2.社区照顾的内容和框架
基于满足老年人的基本需要和精神生活需要，以及高龄老人和疾患老人的特殊需要，卫小将将社区照顾的内容概括为以下4个方面：行动照顾、物质支援、心理支持、整体关怀⑦。徐祖荣认为社区照顾模式可分为两个子系统：社区居家照顾体系和社区养老机构照顾体系⑧。居家照顾体系是由老年人生活的社区向老年人提供各种形式的入户的或者说上门的照顾服务，使老年人尽可能延长留在家中养老的时间和在社区生活的机会，同时也是对家庭养老护理功能弱化的有力补充。社区居家照顾的对象主要是那些日常生活部分能够自理的老年人。居家照顾的提供者主要是社区服务机构、志愿者队伍以及其他形式的慈善、互助组织。社区养老机构照顾体系中，社区养老机构收住的对象主要是日常生活严重不能自理或完全不能自理而家庭又无力照顾的老年人。服务的提供者是专门的养老机构。
四、农村社区照顾的现状、问题及出路
社区照顾概念从城镇向农村延伸，叶军认为农村养老社区照顾的本质就是村域网络资源的整合与运用，核心是村民的参与与合作，是一种多方的合作机制。他同时指出农村养老社区照顾存在的主要问题是老年人观念的转变问题、经费来源问题和社区照顾的管理水平和护理人员的专业水平问题。而管理水平和护理人员的专业水平问题是制约农村养老社区照顾发展的瓶颈。由于农村管理人员受教育水平总体较低，很难掌握现代化的管理方法。因此，很容易由于管理不善而导致社区照顾难以为继。同时，由于经济发展水平比较低，农村医疗卫生水准也较低，现有手段和专业知识难以解决日益复杂的疾病，使得社区照顾的质量不太理想。
为解决这些问题，首先需要加强舆论宣传，促进老年人观念转变。其次，提倡国家、地方和个人以及非营利组织通力合作，为农村养老社区照顾资金的筹集解决后顾之忧。鼓励农村养老社区照顾社会化、民营化。第三，农村养老社区照顾要与乡镇、城市的医院和社区服务挂钩，政府应该通过一定措施使乡镇和城市的医院和社区帮助农村社区培训、培养医护人员，同时鼓励城镇医务人员下乡，建立完善的城镇医务人员下乡巡回制度。⑨
调查的结果与发现
本次研究采取了问卷调查和半结构式访谈相结合的方式。通过问卷调查高龄老人的社会人口特征、健康状况、目前的生活和照料情况、对老年人社会照护服务的态度与看法等。通过半结构式访谈的方式了解与老年人福利密切相关的民政、卫生、老龄委等部门负责人和乡镇、村干部的看法。
本次研究的调查地点集中在位于中西部地区不同省份的三个县（市、区），分别是山西省的永济市、陕西省的洛川县、甘肃省定西市的安定区。所选定的三个县（市、区），农业人口都在80％以上，均为典型的农业县（市、区）。
课题组在永济选两个乡镇，洛川和安定各选一个乡镇，每个乡镇再选三个村（考虑经济状况、外出务工人口状况和老年人口数量），每个村随机入户访谈10户高龄老人，样本总体至少为120个。计划总共回收120份问卷，每个村至少有4个典型个案（其中妇女至少2人）。同时访谈了三个县的民政、卫生、老龄委等部门负责人及所选乡镇、村的相关干部。
一、调查结果
1.被访老年人的人口社会特征
本次调查共访问132位老年人，其中男性59人，占总数的44.7％，女性73人，占总数的55.3％；从年龄结构来看70－79岁的老年人35位占26.5％，80－89岁的老年人89位占67.4％，90岁及以上的老年人8位占6.1％。所有被访老年人中，已婚有配偶的占33.3％，丧偶的占65.9％，离婚的占0.8％。
2.被访老年人的健康状况
老年人的健康状况，是影响老年人对照护需求的重要因素。下面，我们将从老年人慢性病患病率、患残疾比例、健康状况的自我评价三方面来考察被访老年人的健康情况。
（1）被访老人患慢性病和残疾情况
被访132位老年人中，有83人患有慢性病，慢性病患病率为62.9％；有40位有残疾，占总数的30.3％。
从表1我们可以看出，全国60岁以上老人的慢性病患病率和残疾人比例明显高于全国总体水平，而本次调查高龄老人的两项指标均高于60岁以上老人的总体水平，他们的健康状况不容乐观。
（2）健康状况自评情况
“老年人健康状况自我评价是老年人对自己健康各个方面的总体评价，主要涉及躯体、心理和生活能力等几个方面。”(12) 此次被访老人中，认为自己健康状况很好的占7.6％，较好的占28.2％，一般的占35.1％，较差的占21.4％，很差的占7.6％。总体来看，64.1％的老人自评身体健康状况处于一般及以下，自评身体状况为较差和很差的合计占29％，接近总体的三分之一。
3.被访老人对照护服务的需求状况
（1）老年人对照护服务的客观需求
决定老年人是否需要照护及需要照护的程度，取决于老年人日常生活功能的完好状况。老年人日常生活功能直接关系老年人生活的独立性和自主性，是老年人生存和社会适应的重要条件。通常对日常生活功能的评价包括两个方面，即日常生活自理能力（ADL）和日常操持家务能力（IADL）。日常生活自理能力指站立行走、吃饭、穿衣、洗澡、上厕所等，操持家务能力指洗衣服、做饭、服药、理财等。
首先，从被访老年人日常生活自理能力的状况观察。被访老人25.8％的人需要在站立行走方面帮助，14.4％的人在上厕所方面需要帮助，同时有14.4％的人在洗脸和洗澡方面需要帮助，11.4％的人在穿衣脱衣方面需要帮助，另外7.6％的人需要在吃饭方面帮助（见表2）。
其次，从被访老人操持家务的能力方面观察。34.8％的人需要在洗衣做饭方面帮助，11.4％的人在服药方面需要帮助，30.3％的人需要在财务处理方面帮助。总体来看，与日常生活自理能力相比，被访老人在操持家务方面需要帮助的比例更高，也说明老年人独立生活的能力差。
本次调查是根据被访老人日常生活功能的完好情况，由访谈员对老年人的自理能力进行了主观判定。被访老人的自理能力状况如表3所示，9.9％老人不能自理，34.4％的老人部分自理，55.7％的老人能够完全自理。
根据老年人生活自理能力和操持家务能力受损的情况，确定需要帮助的内容，划定需要帮助的级别，以便提供相应的服务，是目前照护服务业通行的做法。本次调查根据鹤童老年福利院提供的老年人七级护理标准制定了量表，对被访老人所需护理的级别进行了尝试性的分类判断。
如表3所示，所有被访老人中，需要一级护理的占41.6％，需要二级护理的老人占28％，需要3级以上较高级别护理的老人占总数的30.4％，接近三分之一。（实际隐含的一个假设就是所有高龄老人都需要某种程度的照护，即使完全自理，仍然需要至少一级护理，需要监护式的照料。）
（2）被访老人对社会照护服务需求的内容
从前面的分析我们可以看到，被访老年人是有照护需求的。但这种需求可以诉求于家庭，也可以诉求于社会。无论从传统还是现状来看，老年人绝大多数照护需求都是由家庭来满足的，只有当家庭照护功能缺失或者弱化，才由社会来对家庭功能进行弥补，以满足老年人的需求。而且随着农村老龄化的加剧，传统家庭照护功能的弱化，客观上也提出了社会照护服务的需求。我们通过访谈员对高龄老人的个案访谈，将农村高龄老人对社会照护服务需求的内容归纳为以下几方面：
A、问安式照料服务需求。特别是对于有些独居的老人来说，虽然他们有一定的自理能力，平时不需要别人的帮助，但他们毕竟是高龄老人自理能力相对于年轻人来讲还是差了很多，难免偶尔会发生一些意外，需要他人经常去探望。
B、生活照料服务需求。包括日常生活自理能力和操持家务服务方面的帮助。前者，如访谈中有个别的老人由于白内障等导致失明，需要在上厕所等日常生活自理能力方面的帮助。后者主要是洗衣服、做饭等方面的帮助，对于一些有部分自理能力的老人，他们一般的日常活动可以自理，但洗衣做饭等工具性活动需要他人来帮助。
C、康复保健服务需求，这可能当前农村老人最需要的服务形式。由于高龄老人多数都患有慢性疾病，往往也是由于疾病导致自理能力的下降或丧失，需要更加专业的服务来来帮助他们恢复或维持原有的机能。
D、喘息性服务需求。对于一些需要终年照顾且不能自理老人的照顾者来讲，容易产生身心的压力和慢性疲惫，他们则需要一种喘息性的服务。
E、日托服务需求。对于有些家庭来讲，在农闲的季节可以有充分的时间来照顾老年人，在农忙的季节，尤其是白天可能照顾不到老人。所以白天把老人送到日托中心，晚上把老人接回来，这也是符合农村实际需求的服务形式，访谈中有部分老人的亲属也表达了这样的意愿。
以上，对农村高龄老人对社会照护服务需求的内容进行了简单归纳分析，我们可以看出农村老年人对社会照护服务存在潜在的需求。在访谈的过程中还出现了个别生活比较富裕的老人家庭已经雇佣了保姆来照顾的老人日常生活。因此，我们可以说农村老年人对社会照护服务的需求已经初现端倪，这种需求会将随着农村老龄化的加速变得更加突出。
4.老年人照护服务的供给状况及其分析
向老年人提供照护服务有三种基本模式：（1）老年人居住在家庭，由家庭成员提供服务。（2）老年人住在福利机构或者医疗机构，由机构内的专业人员提供服务。（3）社区内的专门机构或组织向居住在家庭的老年人提供照料服务。第一种为家庭照护，后两种属于社会照护。(13)
（1）家庭照护
我国素有尊老敬老的传统美德，赡养老人是家庭的传统职能。目前，大多数的老人还是在家庭中得到照护，在农村地区更是如此。
（A）家庭照护的主要提供者及影响因素
在农村，照顾老年人日常生活的担子主要落在谁的身上？从本次调查的结果来看，被访老人自我照顾占42.4％，配偶照顾占12.9％，儿子照顾占11.4％，儿媳妇照顾占21.2％，女儿照顾占6.8％，孙辈照顾的占4.5％，其他（保姆）占0.8％。可见，被访高龄老人自己和配偶仍然是照顾的主体，二者合计占一半以上。
那么到底是哪些因素影响到谁来承担老年人生活照料的重担呢？我们将从老人的婚姻状况、自理能力、居住方式以及性别的差异这几个方面作简要分析。
首先、婚姻状况差异的影响。有配偶的45.5％的人自我照顾，38.6％的人由配偶照顾，由儿子、儿媳和女儿照顾的比例合计占15.9％；丧偶的老人，40.2％的老人是自我照顾，儿子、儿媳和女儿和孙辈照顾的比例合计占58.6％。可见，与丧偶的老人相比，有配偶的老人其配偶承担着重要的照顾工作。
其次、自理能力差异的影响。在完全自理的老人中，68.5％的老人是自我照顾，配偶和儿媳分别提供一定的照顾帮助；部分自理的老人日常生活的主要照顾者，40％为儿媳妇，其次是配偶占17.8％；对于生活不能自理的老人，主要照顾者分别为儿子23.1％、儿媳23.1％、女儿23.1％、配偶15.4％。随着老年人自理能力的下降，配偶和儿子、女儿照顾的比例上升，自我照顾的比例下降。
再次、居住状况差异的影响。从观察居住状况对谁成为主要照顾者的影响而言。独居的老人，85.7％的人都是自我照顾；老两口居住的老人41.2％的是自我照顾，47.1％的人由配偶照顾；与儿子一家居住的老人，自我照顾的占37.4％，由儿媳妇照顾的占29.7％，由儿子照顾的占16.5％；与女儿一起生活的则由女儿承担主要照顾责任，占71.4％；其他类型主要是与孙辈一起生活的隔代家庭，自我照顾的占66.7％，孙辈提供照顾的占33.3％。可见，在农村独居的老人通常自理能力较强，自我照顾的比例较高，与配偶居住的则配偶提供照顾的比例明显增加，与子女居住同样更容易得到子女照顾，尤其是跟女儿一家居住生活由女儿提供照顾的比例较大。
第四、性别差异的影响。对于男性老人，37.3％的人是自我照顾，27.1％的人配偶照顾，其次是儿媳照顾占22.0％，再次是女儿照顾占6.8％；而对于女性老人，主要照顾者首先是自我照顾占46.6％，其次是儿媳占20.5％，再次是儿子17.8％和第四为女儿占6.8％。很明显，女性老人得到配偶照顾的比例低于男性老人，原因之一是女性的丧偶比例明显高于男性。
（B）家庭照护中存在的问题
我们访问的大部分老人都在80岁以上，占73.5％，最年轻的老人也是70岁的高龄了。如前面分析，被访老人中自己和配偶为日常生活主要照顾者的比例合计在一半以上，这就很难保障照护的质量。同时，调查中还发现家庭照护中存在着照料的低标准、照顾的不连续性、照顾资源的缺失以及子女不孝敬等问题。
一是照料的低标准和非专业性。从目前提供的照料内容来看，主要是日常起居、家务方面的照护，多数只是满足于老人的吃饱穿暖，而缺乏保健和康复方面等带有专业性质的照护。例如前面对老年人的照护需求分析中指出，保健康复方面的照护是高龄群体非常需要的照顾服务。由于缺乏专业性的照护，老年人一旦疾病缠身，或者重病重伤不能治好，就很容易致其瘫痪，甚至是离世。
二是照料的连续性问题。在农村一般有农忙和农闲季节之分。一般农忙的季节农民大量的时间和精力都投放在农业生产当中，对老人的照顾就容易被疏忽或中断，特别是那些瘫痪和有残疾的老人。
三是照料资源的缺失。被访老人多数是上世纪二三十年代出生的人。尽管平均来讲，被访老人子女较多，但并不是每个子女都能直接为老人提供照料。甚至，还有一些老人与智力残疾的子女一起生活，本来老人应该是被照顾者，结果往往是照顾的提供者。
四是子女不孝。访谈中，虽然大多数老人都认为自己的子女孝顺，但是也有部分老人表示对子女的不满，认为子女没有尽到责任。
由于上述问题的存在，往往导致了赡养老人过程中家庭矛盾的增加和老年人悲观厌世情绪的产生。尽管家庭矛盾不是我们此次调查的重点，而且被访老人和亲属一般不愿谈家庭矛盾，但是在一些子女不孝的个案背后往往隐藏着家庭矛盾。此次调查中，虽然没有发现老人自杀的现象，但是发现部分老人有轻生的念头。
产生这些现象的原因，还是在于家庭照顾存在着缺位，以及家庭养老功能的弱化。因此，有必要大力发展社会化照护来弥补家庭照护的不足。
（2）社会照护
社会照护包括机构照护和社区照护。现代意义上的社区照顾在城市尚在发展的最初阶段，在农村基本上还没有，所以我们着重分析机构照顾。
A、机构照顾的状况
调查中能为农村老年人提供照顾的机构有乡镇敬老院和老年公寓。下面着重以永济(14) 和安定的调查来做分析。
乡镇敬老院主要收养农村的“五保老人”，为他们提供食宿等服务。
安定区共有19所敬老院，136个床位，平均每家敬老院7个床位，入住五保老人79人，入住率为58％，入住老人占五保老人总数的5.6％，占农村老年人总数的0.2％。
永济市共有敬老院6所，80个床位，平均每所敬老院13个床位，入住五保老人52人，入住率为65％，入住老人占五保老人总数的13％。
老年公寓面向所有老年人提供服务。有意愿并有经济承受能力的老年人都可以入住。以永济为例。永济市共有老年公寓4所，其中政府开办一所，共30张床位，目前已经住满，也正在建设一个能容100人的老年公寓；民办的老年公寓3所，每个公寓约40个床位，共入住30多人。由于政府办的老年公寓在资金投入方面大，绿化和硬件设施都较好，所以入住率较高。民办老年公寓主要是个人投入，硬件条件相对较差，入住率较低。
但是，无论是政府办还是民办老年公寓，收费在每月400元左右每月，仅包括老人的食宿，不管老人的医疗问题，这样的费用对于普通的农民家庭还是承担不起，因此入住的基本上都是城镇离退休的职工，有极少数来自农村的老人。
B、机构照顾的问题
一是收养对象有限，覆盖面窄，难以惠及大多数农村老人。表现在两个方面，首先，入住的门槛，乡镇敬老院收养五保老人，老年公寓主要是面向具有经济水平可支付能力的老人，而多数农村老人没有稳定收入；其次，目前无论是敬老院还是老年公寓收养的老人基本上都是生活能够自理的老人，而那些半自理和不能自理的老人却很少能享受到机构照顾的服务。
二是服务水平低。目前机构中提供的服务基本上就是管吃住，还谈不上对老年人的护理、保健和康复，因此并不具备长期护理的功能。同时，工作人员多是临时雇佣，没有经过专门的培训，缺乏照顾老年人的技能和责任心。
造成上述问题的重要原因是资金来源单一，要么全部依靠政府，要么全部依靠民间。没有形成协同合作的机制。资金来源单一容易造成资金短缺，进而影响养老机构在软、硬件设施上的投入。还有，政府的卫生部门和民政部门缺乏协作，也是养老机构缺乏医疗保障，只能提供较低水平照护服务的一个原因。
我们的结论是，仅仅依靠机构照顾难以满足农村老年人对照护服务的需求。
5.被访老人对不同照护服务形式的态度
前面，我们描述了被访老年人对照护服务不同级别的需求，归纳了被访老人对社会照护服务需求的内容，分析了老年人照护的供给状况；下面我们将着重分析被访老年人对不同社会照护服务形式的主观态度及其影响因素。根据提供服务场所的不同，社会照护服务可分为机构照护和社区照护。在调查中，我们以老年人是否愿意去养老院测算其对机构照顾的态度，以是否愿意接受上门照护服务表示其对社区照顾的态度。
A、被访老人对机构照顾的态度
访谈中，访谈员问被访老人(15)“如果您需要照顾，您是否愿意去养老院(16) 得到照顾”。
三地被访老人在去养老院的意愿上没有明显差异，75％以上都不愿意去养老院接受照顾，愿意去养老院接受照顾的在20％左右（见表5）。为什么大部分老人不愿意去养老院接受照顾呢？
首先，是传统文化和观念上的影响。认为敬老院（被访老人通常认为养老院就是敬老院）是无儿无女的老人去的地方。若有子女的，子女把老人送到敬老院，会给子女丢脸。
其次，经济上的考虑，没有钱来支付相关的费用。
再次，从老人的心理上看，老人不愿意离开熟悉的生活环境。
还有，社会舆论对养老院服务质量评价不高。
当然，也有一部分老人表示愿意去养老院，但是各自的出发点又不同。一种出于未来对家庭减轻负担的考虑；一种是希望得到更好的照顾；还有就是生活窘困，迫切需要得到照料。
B、被访老人对于社区照护服务的态度
我们以被访老人对上门服务的态度来考察其对社区照顾的态度，访谈员在访问过程中问被访老人，“如果需要照顾，您是否愿意接受经过培训的年轻人上门来照顾您”。统计结果如表5所示，总体来讲，44％的老人愿意接受。同时，56％的老人表示不愿意，主要原因是大部分老人都有子女，子女都能照顾，不需要社会照顾；少部分考虑到经济的原因；此外，还有就是老人对自己的生活并没有太高的期望和要求；同时，也有人担心具体工作的组织实施，
从分地区来看被访老人接受社区照护服务的态度，永济有39.3％的人愿意，安定有20％的人愿意，洛川则有76.7％的人愿意，是安定的三倍多，永济的近两倍。为什么洛川有这么多人愿意接受上门照顾呢？
这是因为调查的所在地——洛川县旧县镇自2004年3月起至今，由中国社会科学院社会政策研究中心支持当地推行了社区卫生服务试点。(17) 成立了旧县镇农民医疗合作社（镇农医合）这样一个农民自治组织，代表农民集体向乡镇卫生院购买基本卫生服务。这个制度给当地农户带来了实实在在的效益，也让当地农户直观地了解到什么是上门服务。这表明制度干预措施能够有效地改变人的观念和对未来的预期，这个结果是在调查前我们未曾预料到的。
C、被访老人对于照护形式的偏好
从总体统计结果来看，愿意接受上门照顾的占44％，愿意去敬老院接受照顾的占20.5％，前者是后者的两倍多。也就是说老人更偏向于居家照顾，以提供居家服务为主的社区照顾应该成为农村老年人照护服务的主导模式，让老年人不离开自己熟悉的环境也能得到照护，实现“在地老化”。
二、主要发现
1.农村高龄老人有对社会照护的客观需求
本次调查根据七级护理量表，对农村高龄老人的照护需求进行了总体判断，发现有41.6％的被访老人需要1级护理，28％的老人需要2级护理，30.4％的老人需要3级以上的护理；根据个案描述了家庭照护中的问题及后果，指出了家庭养老功能的弱化，需要社会照护进行补充。最后通过对机构照护的分析，指出仅仅依靠机构照护这种形式不能满足农村老年人对社会照护服务的需求。因此，需要发展以社区为基础的老年人照护服务来满足老年人的需求。
2.影响农村老人对社区照护持积极态度的主要因素
对于社会照护的两种形式，机构照护和社区照护，无论从受益面来讲，还是从老年人的偏好来讲，发展社区照护可能是一种最佳选择。但老年人对社区照护又持有不同的态度，有的持积极接受的态度，有的持消极拒绝的态度。那么，影响农村老人对社区照护服务持积极态度的主要因素有哪些呢？
我们发现两个最主要的因素，一个是老年人的经济独立性对于老年人自主做出选择的重要性，另外一个是制度干预对转变思想观念的重要性。
首先，经济独立性对老年人态度的影响。对发展社区照护服务表示支持的被访老年人大致有两类，一类是，自理能力差、生活条件差，他们目前就有这样的实际需求；另外一类是目前自理能力较高，有自己的资产或者和相对稳定的收入。他们在考虑问题的时候可以独立做出自己的判断和选择。而这种经济独立性主要来自两个方面，一是来自老人自己生产性的劳动收入；另一类来自国家的补助，调查中出现的主要形式是退伍军人的补助。
其次，制度干预对于观念转变的重要性。尽管永济、洛川和安定地理位置由东向西，农民人均纯收入逐渐递减，但地域经济发展水平的差异并没有对老年人关于社区照顾的态度产生显著的影响。反而是被访老人对上门服务这种形式认识上的差异影响了被访者对社区照护服务的态度，而这种差异正是由于受洛川医疗卫生试验的影响。这充分说明了制度干预对于转变观念的重要性。
通过以上分析，它给我们的启示是：转变农村老年人对社区照护服务的态度，一是要增加其经济独立性，能够自主的做出选择。而增加经济独立性的方式，要么老年人自力更生获取收入，多数农村老人只要还能劳动都会这么做的，要么政府考虑给高龄老人发津贴，这在某些发达地区已经开始试验；二是通过制度的干预来影响老年人的观念。目前，最可行的制度干预可能就是开展农村社区卫生服务的试点，即满足农村居民对卫生服务的需求，又能让社区服务的意识深入人心。
3.需要加强对农村基层干部的引导
在农村发展任何一项新兴事业，都离不开基层干部的支持和推动，所以他们的态度也很关键。对于发展农村社区照护服务事业的态度，根据安定和洛川的调查情况来看，一部分干部表示支持和拥护认为是未来的发展方向，但同时也表示出了一些忧虑，如一是认为会给社会增加负担，二是担心在筹资方式方面按照新型合作医疗的筹资方式，缴费可能会困难，因为家庭人口多的要比家庭人口少的缴费多，而老人的数量每家基本一样，这样会造成心理上的不平衡；还有一部分表示反对，认为，首先农村老人都有儿女，子女都会照顾自己老人，不会请别人来照顾；其次，农村居民互助意识强，可以互相帮助，不计报酬，节约成本。
他们的态度和意见有合理的成分，也有需要加以引导的地方。其中，关于缴费方式的公平性的担忧有一定的道理。但是，可以在新型合作医疗缴费方式的基础上进行修改，很容易解决问题。为了保证有不同规模的家庭缴费的公平性，例如，可以参照日本护理保险缴费的起止年龄，规定四十岁及以上开始缴费；至于其他认识方面的问题，主要是关于家庭照护和社会照护的关系没有认识清楚，因此需要从观念上帮助他们理顺二者的关系。
政策构想及其解决方案的初步论证
三地的实证调研和对国际国内相关发展经验的研究，不仅在一定程度上论证了本研究的政策构想——构建中国农村老年人长期照护服务体系很有必要，而且，也让研究者看到了构建这个体系的复杂性和艰巨性。针对这个体系构建的难题，我们在研究的基础上，提出构建我国农村老年照护服务体系的政策构想和框架性方案。
一、政策构想
我们的政策构想是：以中低成本、适宜技术、优良服务为目标，在我国农村地区建设生产性的老年照护公共服务产业，形成以农村青壮年妇女为主体的人力资源队伍，将融入卫生保健服务的老年人长期照护服务构建成专业化、职业化和半职业化的社会化服务。
在以上的构想中，我们将农村老年人长期照护服务作为一个完整的公共服务产业系统，一个多维的政策执行主体和社会政策机制的有机结合。而设计这样一个政策体系，需要将老年照护服务的要求，完成这种要求的生产者机构的行动，以及为行动提供制度性激励这三方的关系协调一致。
在农村乡镇社区与老年长期照护服务产业相关的各方实际上形成了一个公共服务产业体系的三角关系链（如图1所示）。
图1 老年照护服务产业圈关系图
老年照护服务是由社区的集体组织来提供的护理服务，属于公共服务的范畴。因此，政府负有资源配置、组织提供和规划融资、排产监督的责任。不过，为使政府真正肩负起上述最重要的公共服务产业的主导责任，一定要将提供者与生产者的功能分开，政府不宜于直接提供服务，可以通过独立经营和运作社区服务机构（政府可以投资支持社区卫生服务中心、乡镇卫生院）负责老年照护服务的组织实施。
但是，从服务的可及性和方便性的角度考虑，社区卫生服务中心（乡镇医院）直接为每家每户的老人提供服务由于跨度太大，是不现实的，而建在大村的基层社区卫生服务站就有用武之地了。社区卫生服务站可以通过对农民护理员提供技术支持，来满足服务的可及性和方便性的要求。所以，农民职业护理员是老年照护服务的实际生产者和具体提供者，社区卫生服务站是这支农民职业护理员队伍的技术支持和工作检查安排者。
也可以说，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区服务站、护理员共同构成了老人长期照护服务产业的三个层级的生产者。
农民护理员还可以组成自治性质的护理员协会，老人及其家属参加农民健康协会。农村综合性农民合作组织（综合农协）作为这个产业系统的协作与监督的角色，可以协调镇人大、社区卫生服务中心、农民护理员及其协会、老人和家庭等多个主体。
村委会作为一个村庄的社会事务的自治组织，需要在筹款和信息沟通方面发挥作用。
二、政策体系框架及解释
农村老年照护服务的体系，以服务居家老人为中心，分为三个子体系：组织保障体系以县乡政府机构作政治保障，乡镇人大为决策与监管机构，老年照护基金管委会为资金筹措和分配机构，综合农协做协调和监督；技术保障体系由卫生、民政部门合组社区综合服务中心，辖卫生站和敬老院作技术支持和组织实施，指导和分配农民护理员为老人提供服务；筹资系统负责统筹资金，资金的来源是中央和地方政府，以及农户家庭。（见图2）
图2 中国农村老年照护服务体系框架图
1.社区综合服务中心——技术保障系统
将农村乡镇医院发展为社区综合服务中心，整合社会公共资源，由社区综合服务中心提供技术保障，隶属于民政和卫生两个系统，形成专业化、系统化的社会服务技术保障组织。服务中心按乡镇人口区域划分下设数个社区卫生服务站，乡镇敬老院归并社区服务中心管理体系。同时充分利用农村青壮年妇女的人力资源，通过社区卫生服务站对农民职业护理员提供护理技术支持，培训她们学习老年照护技术，作为农村社区卫生服务站（中心）的在编人员，回归家庭或者敬老院做老人照护员。形成一支具备从业资质、职业化和半职业化的、老年人照护队伍。实行专业人员指导下的农村老年家庭照护和机照护服务的组织体系，在维系和增强老年居家照护功能的同时也可提升敬老院的专业照护水平。
2.综合农协——组织保障系统
发育综合农协为农村社会公共服务的组织保障系统，推进社区公共资源的社会化配置，同时提高社区人群对社区公共事务的有序参与。在这个组织系统中综合农协及其下辖的健康协会和护理员协会的组织保障功能主要体现为社区组织的公共参与和服务操作，以及农协对社区服务中心技术服务的监管，合理协调需方与供方之间的供求关系，维护双方的共同权益等，并参与对社区综合服务中心的技术服务进行管理和监督。同时综合农协需不断完善自身的组织结构，创建低成本、高效率的组织运营模式和协调统一的公共服务结构。
3.农村护理员协会——有资质的农民护理员的自治组织
就地解决农村青壮年劳动力生产性的供给需求，培训当地农村的青壮年妇女为农村社区健康护理员作为直接的服务输出者，各村的健康照护员和乡镇敬老院的护理员组成辐射全镇的护理员协会，形成稳定的专业化的农村护理职业队伍。护理员协会有资质的农民护理员的自治组织，该协会在社区服务中心的技术指导和综合农协的组织管理下为护理员（妇女）的自治组织，以开展业务培训、考核及帮助护理员提升业务素质，通过资质考试等工作为主要职能。
4.农民健康协会——全体农民的预防和健康教育、健康促进的组织
以村镇社区为基础，在每个村成立人人都能参与的农民健康协会，设在综合农协底下。健康协会在社区服务站和社区护理员的技术指导下，以开展健康教育、组织健康促进活动，增强农民健康保健水平为主要职能。未来发展较为成熟以后，还可以考虑将各村、镇的健康协会联合起来，形成有规模的健康互助组织。这类组织可以发育非营利性质的健康互助保险公司的功能，代表农民，作为健康与医疗卫生服务的第三方，为农民购买老年照护服务。
5.县乡政府机构——政治保障功能
县乡政府机构作为农村老年照护服务体系的直接推动者，对于农村社会服务的体系建设起到极其重要的关键作用。建设老年照护体系需要卫生部门、劳动部门、民政部门的协同与合作。卫生部门为老年照护服务提供技术支持，劳动部门主管老年人的社会保险，民政部门提供老年照护服务的管理支持和部分的资金支持。在县政府机构的大力支持下，可以乡镇社区为管理边界，建设隶属于民政和卫生两个系统的社区综合服务中心，并在乡镇人大的决策和监督下完善农村社会服务的组织功能。社区综合服务中心不仅有老人照护服务，还有可能带动其他各项公共服务，特别是促进卫生、教育、文化在农村社区的开展。新农村建设从而有了看得见、摸得着的基础工程。县乡政府机构还可以借公共服务的建设，完善和加强基层村委会组织的治理。
6.老年照护基金——资金保障系统
农村老年照护基金的筹集主要采取现收现付制的集体筹资模式，同时借鉴我国现行比较完善的农村新型合作医疗的资金统筹机制，并进一步规划新型合作医疗统筹资金的统筹和管理范围。将新型合作医疗、社区基本卫生服务与老年照护服务合并缴费，形成农村大病统筹加基本卫生服务加老年照护服务相融合的统筹模式。由于实际管理层次的差别，新型合作医疗基金仍以县为统筹单位，各乡村的缴费统一交给县政府储存和统一核算收支大病统筹基金的支出。社区老年照护和基本卫生服务基金则以乡镇为统筹单位，由乡镇政府领导、综合农协、护理协会及健康协会选举产生的负责人组成老年照护基金管理委员会，共同决策购买社区综合服务中心的老年照护和基本卫生服务。老年照护基金管理委员会同时接受乡镇人大的监督。护理基金采取一种支出方式，即根据服务的项目和质量由政府统一制定分项目基准价。但由于各地生产发展、消费水平不同，统筹额不同，支出标准也有不同，所以各地依照经济水平和收款情况可自行浮动制定基准价，同时每个护理员都可以得到符合其劳动数量和质量的一定报酬。
本研究为联合国教科文组织北京办事处驻韩、日、中、蒙代表处委托的课题，于2007年12月完成。课题负责人为中国社科院社会政策研究中心副主任杨团，主要成员为张健、李振刚，石远成、潘屹。本报告原文6万字，2007年12月底提交联合国教科文组织北京办事处驻韩、日、中、蒙代表处。本稿为删节稿。
注释：
① 长期失能被世界卫生组织定义为“日常生活中主要活动长期受限制”。参见卫生部：《国家卫生服务研究—1998年第二次国家卫生服务调查分析报告》，1999年，第36页。
②③ 转引夏传玲：《老年人日常照顾的角色介入模型》，社会，2007年第3期。
④ 周沛：《社会照顾：社会转型过程中不可忽视的社区工作模式》，南京大学学报，2002年第5期。
⑤ 卫小将：《社区照顾——中国养老模式的新选择》，太原科技大学学报，2007年4月，第28卷第2期。
⑥ 林万亿（台湾）：《当代社会工作——理论与方法》。
⑦ 卫小将、何芸：《社区照顾——中国养老模式的新趋向》，南京人口管理干部学院学报，人口研究，2007年第1期。
⑧ 徐祖荣：《人口老龄化与城市社区照顾模式探析》，长江论坛（社会问题研究），2007年第4期。
⑨ 叶军：《农村养老社区照顾模式探析》，中国农业大学学报（社会科学版），2005年第1期。
⑩ 资料来源：卫生部编：《中国卫生统计年鉴2006》，中国协和医科大学出版社，2006年版，第220页。
(11) 根据中国统计局编：《中国统计年鉴2007》中的人口数，《第二次全国残疾人抽样调查主数据公报》中的残疾人数整理。
(12) 参阅陈功、宋新民：《老年人的健康状况与医疗服务》，老龄科学研究中心编：《中国城乡老年人口一次性抽样调查数据分析》，中国标准出版社，2002年，第464页。
(13) 吴蓓、徐勤：《城市社区长期照料体系的现状与问题——以上海为例》（人口研究），2007年第3期。
(14) 永济的资料根据对市民政局民政干部的访谈资料整理。
(15) 访谈中少数失能老人听不懂或没法回答问题，则由其家人代答，还有部分老人没有回答。
(16) 养老院包括敬老院和老年公寓。
(17) 中国社科院社会政策研究中心洛川试点课题组杨团、毕天云执笔，陕西省洛川县旧县镇基本卫生服务统筹试点研究报告。