王森塬
（黑龙江省农垦北安管理局中心医院 黑龙江 农垦 164000）
【摘要】 目的：探讨胰岛素治疗方案和剂型选择。方法：对2014年1月～2015年6月收治的糖尿病患者胰岛素治疗方案及剂型方法资料进行分析。结果：糖尿病患者胰岛素治疗的目的，是单独或联合应用不同剂型的胰岛素，使血糖水平达到或接近达到生理水平，从而减少糖尿病慢性并发症的发生或发展，提高病人生活质量，改善病人的预后。结论：1型糖尿病给药方案多种多样，依照治疗控制目标、患者对胰岛素治疗反应和医生的取向而定。2型糖尿病患者在治疗时可采用与I型糖尿病不同的胰岛素治疗方案，而较少发生I型病人常见的血糖波动和低血糖反应。
【关键词】 胰岛素；治疗方案；剂型选择
【中图分类号】R587 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0241-02
在糖尿病所有的治疗中，有很多方法都能使血糖控制良好，但是很多临床观察都发现只有胰岛素泵给予的强化胰岛素治疗可以使糖尿病患者的 HbAlc最接近于正常而又不增加低血糖危险。胰岛素泵治疗与普通胰岛素治疗相比有其优越性与缺点。
1.治疗方案
1.1 I型糖尿病
由于1型糖尿病病人体内胰岛素分泌绝对不足，需用胰岛素终生替代治疗。给药方案多种多样，依照治疗控制目标、患者对胰岛素治疗反应和医生的取向而定。
1.1.1单剂注射方案
以往曾较多使用此方案对I型病人作常规治疗，即于早餐前单剂皮下注射中性鱼精蛋白胰岛素(NPH)或 NPH加正规胰岛素(RI)，均不能使病人获得满意控制，现已极少采用。
1.1.2分剂混合方案
目前1型病人的胰岛素常规治疗大多采用此方案，即每日早晚2次餐前皮下注射短效加中效混合胰岛素。一般为RI与 NPH或慢胰岛素锌悬液混合，混合比例RI约占20％～50％，具体要根据病人对治疗的反应而确定。亦可直接采用预混入胰岛素治疗。预混比例常用30％RI加70％ NPH者，也有50％RI加50％NPH的预混入胰岛素。
1.1.3多剂注射方案
亦称为一日多次胰岛素(MDI)方案。于三餐前皮下注射RI，睡前注射中效胰岛素(NPH或lente)，使夜间体内维持一定的胰岛素浓度。近年来强化胰岛素治疗常采用此方案。优点是：①较易达到严格控制的目标，能提供随进餐所需的理想的胰岛素浓度；②可允许进食量的变化，即可根据即将进餐的饮食量事先调整一下餐前RI剂量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆缺点是：①该方案仍需保持进餐时间的相对恒定，不允许进餐时间的较大变动；②注射胰岛素次数较多。
1.1.4改进的多剂注射方案
以长效胰岛素取代中效胰岛素而获得基础胰岛素浓度，每餐前仍注射R1。绝大多数病人注射长效胰岛素并达到稳定后并无胰岛素高峰浓度出现，即可提供一个较平稳的基础胰岛素浓度。用法：每餐前注射短效胰岛素(RI)，加每日2次注射Ultralente或每晚1次注射(晚餐前或睡前均可)。
1.1.5胰岛素泵治疗
为模拟自身胰岛素的生理性分泌，使血糖获得理想的控制，设计了胰岛素泵治疗。
持续皮下胰岛素输注(CSII)泵该泵可模拟体内胰岛素的基础分泌，持续向皮下输注微量RI，以维持肝糖的产生速率与外周组织的利用相适应。而于进餐时则可显著增加RI的释放量，模拟进餐相关的胰岛素分泌。因而可允许进餐量和进餐时间的变化，同时又可避免皮下大量胰岛素积存问题。
1.1.6胰岛素强化治疗
强化治疗目标前已述及，强化治疗方案在I型病人多采用一日多剂胰岛素注射方案或CSII治疗。强化治疗的缺点主要是低血糖发生率显著增高以及体重增加。故强化治疗主要应用于新诊断的无严重并发症的青少年I型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠以及接受胰岛素泵治疗者。在DCCT强化治疗初期病人每日须检测7次以上血糖(三餐前、后和睡前，必要时加测夜间血糖)，在血糖趋于稳定后每日测4次血糖(三餐前和睡前)，但每隔1～2周仍须测1天7次或7次以上血糖。而且因试验需要DCCT强化治疗组血糖控制目标似乎过于严格，而常规治疗组血糖控制目标似乎又过松。
1.2 Ⅱ型糖尿病
多数Ⅱ型糖尿病病人即使在需要胰岛素治疗时，也还保留内源性胰岛素分泌功能。因而在治疗时可采用与I型糖尿病不同的胰岛素治疗方案，而较少发生I型病人常见的血糖波动和低血糖反应。常见的Ⅱ型糖尿病胰岛素治疗方案如下：
1.2.1联合治疗方案
一般选一种磺脲类药物与胰岛素联合应用，亦可选择双胍类药与胰岛素联用，但较少采用磺脲类加双胍类与胰岛素联合应用。睡前胰岛素加日间磺脲类(BIDS)方案是联合疗法的较成功尝试。睡前胰岛素可减少夜间糖异生活动，减少肝糖输出，控制次晨的空腹血糖，而白天的磺脲类药能增强进食诱导的内源性胰岛素分泌，从而有效控制日间的餐后血糖，通常选NPH，起始剂量6～10U，逐渐加量，直至早晨空腹血糖较好控制为止。执行BIDS方案的前提是体内必须有一定数量的健全p细胞，如果BIDS治疗失败，病人应单用胰岛素治疗。
1.2.2单剂注射方案
早餐前单剂注射NPH或Lente，或注射短效加中效的混合胰岛素，亦可在睡前单剂注射中效胰岛素。因为Ⅱ型病人有一些胰岛素分泌能力，故单剂方案反应不象I型病人那样“脆”，大约40%的病人可用本方案获得较好控制。如果使用中效胰岛素(NPH或 Lente)而中餐前血糖控制不佳，应改用中短效混合胰岛素或预混胰岛素；如空腹血糖控制不佳和(或)睡前血糖过高，应在晚餐前增加一次胰岛素注射，即采用分剂治疗方案。单剂胰岛素方案应用于Ⅱ型刚开始用胰岛素治疗者以及年长的病人，其最大的优点是简单方便，缺点是许多病人用本方案控制不佳。
1.2.3分剂注射方案
这是Ⅱ型病人最常用的胰岛素治疗方案，亦是Ⅱ型病人行严格控制治疗(或称强化治疗)时所常采用的方案。通常选择分剂混合方案，即采用中短效混合胰岛素(或直接用预混胰岛素)，早餐前使用总剂量的2/3，通常70％中效，30％短效；晚餐前注射总剂量的1/3，一般中短效比例相等。确切的比例须根据治疗反应作调整。本方案优点是：多数病人血糖能得到良好控制，低血糖反应少见，可直接采用预混胰岛素治疗。缺点是比单剂方案增加1次胰岛素注射，肥胖或体重增加发生率高于BIDS方案。
2.急性并发症、应激状态等的治疗方案
急性并发症时需静脉给药，糖尿病Ⅱ型病人在严重感染、手术、外伤、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态，或应激性糖尿病等均需短期胰岛素治疗，通常选择分剂方案皮下注射治疗。血糖显著增高(>22.2mmol/L或400mg/dl)或神志昏迷病人应选择RI静脉滴注。待病情好转、应激状态缓解、日胰岛素用量减少至20U以下时，大多数病人可改为原有的口服降糖药治疗。
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论文作者:王森塬
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/2
标签：胰岛素论文; 血糖论文; 方案论文; 病人论文; 糖尿病论文; 治疗方案论文; 皮下论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;