西安交通大学第一附属医院
[关键词] 经外周中心静脉置管； 并发症 ； 集束化干预策略
经外周中心静脉置管 (peripherally inserted central catheter， PIC C )是指用引导针从外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺，将一根由硅胶材料制成、标有刻度、能放射显影的中心静脉导管置入，使尖端定位于上腔静脉的下1／3，靠近上腔静脉和右心房的人口处。PICC在20世纪80年代应用于临床，9O年代开始引进中国[1]。目前，主要应用于长期静脉输液、输入高渗溶液和静脉化疗的肿瘤患者。PICC留置 时间可长达1年，不但可以减少长期输液患者反复静脉穿刺的痛苦，还能够避免药物外渗导致的静脉炎、皮肤水泡或组织坏死，PICC为肿瘤患者安全顺利的化疗提供了有力保证[2]。然而，PICC在给患者带来诸多方便的同时也可能引起一些并发症，如静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管堵塞、导管脱出或断裂等。本研究对PICC置管患者产生的并发症进行原因并采取集束化护理对策。
1资料与方法
1.1 一般资料 选取我院2014年10月1日至2015年6月30日期间住院患者行PICC置管者1257例，其中盲穿603例，B超引导下置管619例，塞丁格技术35例，患者年龄22～80岁。
1.2 方法 操作护士均经过PICC导管操作培训及考核，确定已掌握相关知识及技术并取得资格证书，穿刺前与家属签订置管协议书，严格掌握PICC置管的适应症，规范进行PICC置管术。
2 结果
所有患者均穿刺成功，其中有26例发生PICC并发症：静脉血栓8例、静脉炎6例、穿刺点异常7例、导管脱出3例，导管堵塞2例。
3 讨论
3.1 PICC并发症发生原因
3.1.1 静脉炎原因：①导管留置不佳；②导管材料过硬；③大导管／小静脉；④穿刺时绷皮技术不好或送管过快；⑤反复穿刺损伤外套管前端；⑥操作不当损伤静脉内膜；
3.1.2 渗血与血肿原因：①化疗后药物毒性导致血小板低下，凝血功能障碍；②穿刺点位于肘关节附近并且肢体活动过频；③穿刺点止血不够或者反复穿刺。
3.1.3 导管异位或脱出原因：与肢体过度活动、体位不当、外力牵拉、导管固定不妥等有关。
3.1.3 感染原因：操作及维护时未严格执行无菌操作，患者自身抵抗力低下，出院后未按时来院维护，敷料贴松动后未及时更换。
3.1.4 导管破裂或断裂原因：与导管质量本身以及维护不当和使用方法不正确有关。
3.1.5 导管堵塞原因：由于血液或者药物在导管内形成栓子所致，主要与下列因素有关：①封管技术；②并发症；③导管打折；④肢体受压；⑤静脉压力过高导致血液返流。
3.2 集束化护理理念的临床应用
集束化护理最早应用于ICU，主要用于呼吸机相关性肺炎的护理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆目前，已经广泛应用于急危重症护理中，主要包括预防呼吸机相关性肺炎的集束化护理，预防导管相关性感染的集束化护理，预防脓毒血症及感染性休克的集束化护理。目前 ，国内对PICC置管后集束化干预策略的相关报道较少，而安全使用和维护PICC对患者疾病治疗意义重大，因此探讨如何对患者进行集束化护理以预防PICC置管后并发症的发生非常必要。
3.3 PICC集束化护理对策
通过查阅相关文献，咨询专家及访谈临床实施者，探讨制订了预防患者PICC并发症的集束化干预策略，主要包括健康宣教、选择合适的血管和部位、保证导管尖端位置、正确的冲管和封管。
3.3.1 健康宣教
置管前，向患者介绍PICC的优点、置管目的方法、配合事项等，解除患者的紧张情绪，避免由于情绪紧张导致血管收缩，致穿刺不畅。置管后，告知患者置管侧手臂要适当活动，24h内可进行手部和腕部的活动，24h后可进行日常活动，但应避免手提重物、上举、旋转、过度外展等动作，对带管出院的患者应做好导管维护的宣教工作并随访，加强和患者沟通，增强患者导管维护的依从性。
3.3.2 选择合适的血管和部位
常用的穿刺静脉为贵要静脉、肘正中静脉、头静脉。贵要静脉为首选静脉，袁玲等[3]认为，较长、较弯曲的左侧路径插管时难度较大，而且容易损伤血管内膜，增加并发症的发生，因此建议置管最好选择右侧路径。目前，提倡使用超声引导下改良塞丁格技术行PICC置管，穿刺针头小，对血管损伤小，穿刺部位为肘关节到腋下的区域，置管后可以避免肘关节活动摩擦血管内膜而诱发机械性静脉炎或血栓[4]。
3.3.3 保证导管尖端位置
在置管前准确进行体外测量，患者手臂外展90。，用皮尺测量从穿刺点经腋下到右胸锁关节然后垂直向下达到第3肋间隙，这个长度就是要置入的导管长度。行x线胸片透视证明导管头端位于上腔静脉后撤出导丝，连接无针密闭输液接头，冲管并进行妥善固定。
3.3.4 正确的冲管和封管
定期冲管和封管可以避免导管因素、药物因素和血管因素导致的静脉血栓发生。每天静脉输液前后、输入黏度较大的药物或血制品后，用0.9％氯化钠溶液10mL冲管。采用脉冲式冲管的方法，用注射器推注生理盐水推注和停顿，使生理盐水在导管内形成小湍流，将导管内残留的药液冲洗干净[5]，持续泵注药物的患者，每4～6h要进行1次冲管。静脉输液结束用0．9％氯化钠溶液10mL脉冲式冲管后，用浓度为10～100U／mL的肝素盐水2～3mL正压封管。
3.3.5 严格手消毒和无菌技术
严格的手消毒和无菌技术是避免患者感染的关键点。置管前7步洗手法进行手消毒，打开PICC无菌包，戴无菌手套，应用无菌技术抽吸生理盐水，将第1块治疗巾垫在患者手臂下面；严格按照无菌原则消毒穿刺点，范围是10cm X10cm，更换手套，铺孔巾和治疗巾，扩大无菌区；置人过程中用无菌镊将导管缓慢送入；置管后体外导管‘ S ”状弯曲，圆盘上贴无菌胶带固定，覆盖无菌小纱布和透明贴膜。置管后的第1个24h必须换药，伤口愈合后无渗血的情况下，每周换药1 ～2次。如果发现敷料脱落、潮湿、渗血、可疑污染时要及时更换敷料，更换敷料要严格执行无菌技术，防止患者发生感染。
4 小 结
患者PICC置管后并发症的发生是科研和临床中的重要课题，大量研究发现，目前，对其发生原因和影响因素已逐渐明确。采用集束化护理对策将以上这些高效的护理措施集中应用，不但能提高护理服质量，还能培养团队的协作精神，更重要的是能有效预防患者行PICC置管后并发症的发生。然而集束化护理在预防PICC并发症的应用很少，尚无权威的集束化护理措施，目前临床中实施的集束化护理措施仍缺乏实验性证据支持，因此对PICC并发症的集束化护理有待进一步深入研究。
参考文献：
[1] 高秀敏．PICC的临床应用及护理进展[J]护理实践与研究，2010，7(14)：99—102．
[2] 许水莲．PICC在肿瘤化疗患者中的应用及护理[J]．中国实用护理杂志，2011，27(23)：43—44．
[3] 袁玲，叶慧华，叶明枝，等．肿瘤患者PICC插管未到位所致并发症的原因分析及护理[J]_护士进修杂志，2004．19(2)：178
[4 ] 鲍爱琴，闻曲，刘为红．超声引导下使用改良塞丁格技术行PICC置管效果观察 [J]．护理学杂志，2010，25(1)：57—58．
[5 ] 刘洋．用脉冲式方法降低PICC输注浓缩红细胞导管堵塞率的比较分析 [J]．中华护理杂志，2007，42(12)：1131-1132．
论文作者:范荣,郭萍利
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/20
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