张江耀
【摘 要】 高血压是我国常见的慢性病之一，患病人口较多。但人们对其危害性缺乏足够的认识，自我保健意识也不强。为此，在乡村和社区中开展好高血压的健康教育工作, 对提高社会人群及高血压患者的自我保健意识, 提高高血压的预防水平、控制高血压的患病率、减缓其病情发展、减少并发症、提高患者生活质量, 显得尤为重要。
【关键词】 高血压； 健康教育
高血压是我国居民最常见的慢性病、多发病之一[1]，目前我国有高血压患者2亿，每5个成人就有1人患高血压[2]，我国高血压的患病率呈逐年上升趋势[3]，已成为目前危害人类健康的主要疾病之一。高血压病为引起脑卒中、冠心病的主要原因，并发症的发生率高达25． 1%［4］。而现阶段我国高血压病存在“三高、三低、三不”的特点，即患病率高、致残率高、病死率高，知晓率低、治疗率低、控制率低，有病不愿服药、不难受不服药、不按病情及医嘱服药[5]，这主要是因为公众对高血压病的基本知识了解太少所致。因此，健康教育是高血压病防治工作的关键。
目前我国高血压病患者疾病控制不理想的因素
①治疗依从性差：是高血压病病人血压控制不理想的主要因素。病人对降压药物及服药的方法、用量、时间的认识不足，对坚持服药的重要性认识不足。②负性情绪的影响：高血压病早期或轻症时常被忽视．当重要器官受累时又易产生恐惧、焦虑，这种情绪波动容易使血压升高。③饮食结构不合理：高血压病病人常喜吃高钠、高脂肪、高热量饮食。④不能合理安排生活：病人自控能力差，生理能力差而导致血压波动。
国内高血压病患者健康教育现状
目前国内高血压病的健康教育主要有社区与医院教育两种形式，健康教育的对象多为高血压病患者，健康教育者多为护士，健康教育的方式方法主要有以下几种类型。
1．个别指导
即开 展 医 护“一对一”的交谈，教患者测量血压、体重，进行生活方式和家庭护理方面的指导。这是最受患者欢迎的方式，几乎100%的患者都喜欢个别指导，这种方式可根据实际情况调整指导内容。这一种类型的健康教育，可取得较为理想的效果，但缺点在于耗时耗人力，制约了健康教育的大覆盖面成效。
2．印发健康教育手册或处方
健康教育手册或处方是医院开展健康教育，帮助患者和家属实现健康促进的良好载体。但于知识溃乏的低素养乡村高血压病患群，却削弱了这一途径该发挥出的作用。
3．报刊、书籍、电视广播等传媒
调查结果显示，仅21.2%的患者是通过医护人员的指导获得健康知识，大多数患者是通过报刊、书籍和电视广播等获得知识，还有一些患者选择发送健康材料的形式获得健康教育，而少数患者选择黑板报或宣传画的形式，可能是因为大多数高血压病患者为中老年人，黑板报或宣传画不能吸引他们的注意。
4．家庭随访或电话回访
患者，都希望医务人员进行家庭随访或电话回访。电话回访是利用信息化工具，在医护人员和患者及家庭成员间建立有目的的互动，以促进和维护患者的健康，是医院提供的一种有效的延伸服务形式。这种形式改变了医疗服务模式，由过去的被动服务转变为主动服务，也是现代护理发展的趋势之一，它将临床护理延伸到社区，真诚地为患者服务，有利于构建和谐的医患关系，提升医院的服务品质和知名度，具有重要的社会意义。
5．集中互动教育
在社区和医院成立健康教育大课堂或建立高血压之家、高血压俱乐部[6]，定期举办疾病专题讲座等，可使受教育者系统、详细地了解高血压病相关知识;组织教育对象观看电视、录像和幻灯，该方法直观易懂，收到很好的教育效果;召开医患互动交流会，让患者或家属现身说法，往往比护士的指导更有效。应该说，这是一种比较高效的健康教育方式。但其最大效能的发挥，却有待和依赖于具体执行该项工作的工作人员自身所具备的素质和能力，他（她）不仅需要有授课和培训的能力，更需要有强大的能吸引更多人参与到该项活动中来的组织和执行能力。
现阶段国内高血压病患者健康教育现状中所存在的不足之处
1．鉴于目前国内乡村和社区中肩负健康教育工作专业人员的能力的相对低下[7]和对高血压防治知识的匮乏[8]，较为广泛的存在无法开展起比较吸引人的，为广大群众所广泛接受和积极参予的健康教育活动的现象。
2．目前健康教育多局限于住院教育, 出院后继续教育不够, 对于高血压病患者出院后的指导和管理存在空缺，缺乏督导。
3．目前健康教育对象多局限于就医住院的高血压病患者，而对于其余末就医的和轻症的患者以及对高血压患者最具有影响力的人群包括病人家属、亲朋好友、近邻等的健康教育却多是处于空白状态。
健康教育的主要内容
1．合理膳食
合理膳食：进食低盐、低脂、低胆固醇、清谈、少量多餐饮食，坚持避免过饱及刺激性食物的高血压病饮食原则[9]。
日常生活中要多吃新鲜蔬菜(每天达250～500g)、水果（每日摄入水果如苹果、橘子1 ～ 2个）、粗纤维食物和易消化食物，保持二便通畅；
每天食盐摄入量控制在6 g以下[10]，少吃各种咸菜和少吃或不吃煎炸、盐腌食品 ，食盐量应减去烹调中用酱油的含钠量, 3ml酱油相当于1g盐, 如酱菜、腐乳、腊肉、腌制品、海贝类、空心菜等含盐较高, 昼量少吃或不吃。
少吃肥甘厚味食物，注意少食动物脂肪和内脏，降低脂肪类食物摄入, 提高优质蛋白量。少吃甜食, 甜食含糖量高可在体内转化成脂肪, 促进动脉硬化;
胆固醇摄入每日<300g, 食用油<25g/d, 动物性食品<100g/d, 每日牛奶250g, 每周蛋类5个, 豆制品500g, 蔬菜类300 ～ 400g, 防止肥胖和动脉粥样硬化；
有吸烟、饮酒、品茶习惯的患者，劝其戒烟限酒，因烟中含有尼古丁,能刺激心脏, 使心跳加快, 血管收缩, 血压升高；不饮烈性酒，可饮少量葡萄酒，限大量饮酒, 尤其是烈性酒可使血压升高[11]；烟酒是诱发脑卒中、心绞痛、心肌梗死的主要原因。品茶宜清淡，睡前忌饮浓茶和咖啡，以免影响睡眠，导致血压升高。
食物中注意补充钾和钙，含钾多钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆制品等。宜食含钾高的食物,钾在体内能缓冲钠食物如黄豆、番茄、芹菜等以及各种绿叶蔬菜、水果有香焦、橘子等, 宜多食优质蛋白和维生素食物, 如鱼、牛奶、瘦肉等。钙食物, 含钙食物很多, 如奶制品、豆制品、芝麻酱、虾皮等。
肥胖者应注意减肥，适当控制每天摄取的热量，适当增加运动以减少体内的脂肪，做到少吃多动。
高血压患者食低热能食物, 总热量应控制在8.36MJ左右[12], 每天主食150 ～ 250g； 无并发肾病及痛风的高血压患者, 就多吃大豆、蔬菜、黑木耳及水果, 饮食应少而清淡, 过量油腻食物会诱发中风, 食用油用含VitE和亚油酸的素油, 少吃不吃甜食, 多吃高纤维素食物:笋、青菜、洋葱、大白菜、香菇、冬瓜、茄子、豆芽、蛋清、海带、海蛰、鱼虾、禽肉、低脂肪奶粉等。
2．运动指导
体力活动是独立的降压因素, 具有巩固药物降压效果的作用, 患者应积极适当的参加体育锻炼和体力劳动, 不但能增强体质, 还能达到控制体重--即减肥和维持正常体质量的目的，降低血脂和控制血压。相关文献证实，患者单纯体重减轻5％，可使高血压患者出现有临床意义的血压下降，并且可以协同增强降压的效果 。指导患者根据自身状况选择适合的运动项目，在运动过程中选择合适的运动强度、时间和频率。对于中老年群体，可供选择的项目包括太极拳、散步、慢跑、骑自行车、登山、游泳、321经洛锻炼法(中老年或体弱多病者适用)等,要循序渐进, 开始1次/d, 0.5 h/次, 以后逐步增加, 按运动前后脉搏变化及自我感觉来调整运动量, 运动时，将心率控制在合理的范围内，靶心率以最大心率(220-年龄)的60％~70％，一般控制在102 ～ 126次/min或运动后心率增加不超过运动前的50%为宜。尽量保证运动20～30 min／次，运动3～5次／周。
3．心理指导:
高血压发生发展与心理情绪因素有关。当机体受到内外环境的不良刺激、反复的过度紧张和劳累，可造成大脑皮层兴奋和抑制失调，使皮层下血管舒缩中枢功能紊乱，导致持久地缩血管神经活动占优势，引起全身小动脉收缩，血压升高。对于精神压力大，心情抑郁的患者，对其进行有针对性的心理调节，正确处理好人际关系，养成胸怀宽大、性格豁达的心理素质，适应环境，随遇而安，有利于保持血压的稳定[13]。与患者谈心，随时解除患者的心理问题，减轻病人的思想顾虑[14]。态度和蔼、耐心解释、语言亲切，让患者相信只要积极配合治疗一定可以战胜疾病，同时，还要取得患者家属的信任、支持和配合，指导患者保持情绪稳定，把情绪激动尤其是生气和愤怒可诱发血压升高的危害性告诉患者, 根据其性格特点, 提出改变不良性格的方法, 避免情绪激动, 保持心绪平和、轻松、稳定。高血压患者应做到起居规律，早睡不熬夜，每天保证7～9 h的睡眠时间。血压较高、自觉症状明显者应卧床休息，避免精神紧张，减少活动，防止意外发生[15]。根据患者的职业修养及精神状态，给患者听一些轻松的音乐，可对高血压患者的心理紧张起到一定的缓解作用。
4．血压的自我监测
自我监测可使病人全面了解自己的血压控制情况、身体状况及用药水平 。所以学会自我监测、自我管理才能充分发挥病人的主观能动性让他们积极配合治疗。教会患者和家属使用电子血压计或者手动血压计，正确测量血压，告知其测量血压的注意事项和血压的正常范围，监测血压应在服降压药2～6 h测量。血压稳定时可每周监测1次，血压波动者2～3次/周，必要时每天或定时测量，并嘱其做好血压记录，为调整降压药的用量提供依据。要求病人定期就医复查,进行全面的身体检查，包括测血压、肝肾功能、眼、血脂、血糖及心功能等[16]。指导患者及家属学会观察和判断病情的变化，掌握基本的自救知识 ，如出现头晕等不适，及时就医。有研究表明，对于高血压患者进行分层的社区护理干预效果明显，能够显著改善患者的饮食控制、服药依从性，进而有效降低血压。
5．用药指导
5.1 早期轻度高血压指导患者先使用镇静药以提高睡眠质量, 解除紧张情绪, 大多可以使血压降低。在使用降压药物时, 应从单一的小剂量开始, 经过一段时间的治疗后, 再根据血压的高低调整剂量, 使血压维持在正常范围内。
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5.2 中、重度高血压这一期患者多有不同程度的心、脑、肾等脏器功能受损, 应注意选择安全有效、不良反应少的药物, 如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂, 也可以适当联合应用利尿剂, 并根据血压变化适当增减剂量。在患者经济条件允许下, 可选用长效抑制剂, 以提高患者依从性, 达到平稳降压的目的, 并指导患者要坚持长期、按时服药。对血压较高的患者, 应逐步降低, 以免药物使血压骤降而引起重要脏器供血不足, 发生危险[17]。
5.3 教育和指导患者正确服用降压药: 高血压病是慢性终身性疾病，许多病人不能坚持按医嘱服药，是高血压病最危险的因素，是引起严重并发症的诱因。病人自以为症状缓解、血压降低了就自行减量甚至停药，从而造成不良后果。要让患者及家属知道即使血压正常了，仍要坚持服药，以免血压反弹；切忌降压药时服时停，不仅不能使血压稳定，还可加重病情，导致严重的并发症。应向病人及家属解释：严格按照用药原则治疗，严格遵照医嘱，定时定量，坚持服药，防止漏服，是控制高血压的关键环节。调查表明, 患者对降压药治疗的有关知识严重缺乏。首先让患者知道使用降压药治疗的原则及意义。因原发性高血压需要终身服药, 患者往往会产生悲伤、焦虑心理, 我们采取不厌其烦地解释增强患者的信心,一方面列举成功治疗病例的经验给患者以鼓励; 另一方面以诚恳、关爱的态度对其讲明不坚持服药的后果, 尤其对经短期服药后症状减轻或血压暂时降至正常的患者应加强教育和管理,说明症状改善并不是治愈的客观标准, 以引起患者的高度重视。有些患者知道不坚持服药的后果, 但却不能主动服药, 对这类患者我们做到监督服药, 用自己的爱心影响患者, 并请家属协助劝导。通过以上教育方法, 95%的患者都能主动按时服药。让患者了解主要降压药的副作用, 有些患者在出现药物不良反应后出现恐惧心理, 不愿意继续服药, 应向患者解释, 药物不良反应是不可能避免的, 如双氢克尿噻会出现乏力、纳差等症状, 我们从饮食方面给予指导, 告诉患者选择清淡、易消化、色香味具全的食物, 多食香焦等含钾丰富的水果, 尽量减轻其不适症状, 以保证患者能够配合药物治疗[18]。告知患者正确的服药方式：睡前服降压药易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死，指导患者日常需在睡前2 h服药。服药期间不要饮酒。
6．出院后指导和管理
为患者制定详细的自护计划, 要求患者学会自我护理技术。出院以后的血压监测尤为重要, 要教患者和家属学会正确测量血压, 定时、定位、定血压计。并尽可能针对一个患者多教会几个家属测量血压, 还要指导家属为患者建立一个血压监测记录本, 以便更好地为医生指导调整用药提供依据。坚持服药, 勿随便停药、减药, 观察血压变化, 使血压维持在理想水平, 及时同社区责任医生联系, 接受指导, 并定期去医院复查血脂、心电图等。除此之外, 还要指导患者坚持自我保健, 学会高血压急诊的应急处理。如果在服药过程中血压下降过快, 同时伴有头晕、头昏等脑部缺血症状应积极寻找病因及时就诊, 调整药物。创造良好的和谐家庭氛围, 勿发怒生气、保持心情愉快、平稳乐观, 冬季注意保暖, 避寒冷刺激等。
建立病人随访档案, 加强高血压病人出院后再教育, 出院时发给指导手册, 写明服药方法、时间、剂量及药物不良反应, 注明饮食、活动、休息的要求。利用病人复诊机会了解其现况, 并进行针对性教育。对不按时复诊病人通过电话、书信等形式进行专访。定期组织病友会, 促进病人间相互交流, 解答病人关心的问题。
探讨乡村、社区健康教育与管理新模式
1．做好高血压患者的筛检、治疗和随访工作
许多高血压患者没有明显症状往往被忽略, 应使用下列方式检出高血压患者：严格执行医生首诊患者测血压制度;门诊对高血压患者进行登记;人群筛查。
1.1 建好健康档案, 在居民健康查体的基础上, 进行计算机存档、分析、处理, 实行科学化、系统化对高血压患者分块管理, 建立健全高血压患者人群、高危人群和社区全人群的健康档案, 不断筛检高血压患者, 及时建立个人健康档案。
1.2 筛检高危人群, 凡具有下列一项危险因素者, 均可列为高危人群并作为筛检重点对象: (1)父母双方或一方有高血压病史者; (2)体质指数≥25kg/m2 或超重肥胖者〔体质量≥1.1 ×身高(cm) -105 者〕; (3)摄盐量≥10g/d者;(4)善饮高度白酒者(每次60°以上白酒≥100ml, 且饮酒>4次/周); (5)血压值偏, SBP17.33 ～ 18.53kPa和(或)DBP11.33kPa～ 11.87kPa者; (6)吸烟量>20 支/d, 超过1年者;(7)经常接触噪声、紧张度高、情绪不稳定者; (8)连续口服避孕药物1年以上者; (9)少运动者。对前6项的高危人群应作重点健康教育对策, 加强检测, 掌握第一手资料。
1.3 要落实社区35岁以上人员血压首诊检测制度,通过初步的血压检测, 区分出不同的宣教对象, 发现血压高于正常值的, 要在标准条件下统一规范再次进行测量, 发现异常的建卡追踪, 发现高血压患者给予跟踪治疗。
1.4 高血压患者检出后应及时治疗和随访, 这是防治高血压必不可少的干预措施, 给予各项化验检查优惠政策, 确保高血压患者达到恰当有效的治疗。使其收缩压和舒张压逐渐降低达到预期的目标值, 并予以维持, 详细做好各种记录(血压值及不良反应.各项实验室检查值), 原则上高血压患者应终生服药。 治疗和随访提高了医护人员治疗高血压的经验, 是减少人群心血管病的负担的重要保证。
2．建立和培训一支高素质的健康教育团队
医院加强对健康教育专业人员的重视，成立健康教育小组:由全科医师、护师、志愿者组成，加大培养技术骨干力度, 不断让专业人员参加市县区举办的高血压防治最新进展学习班的研讨会, 使专业人员不断补充新知识, 掌握最新的研究进展的治疗方法, 包括:(1)社区诊断, 分析人口学资料、健康问题、环境及卫生资源及确定干预重点。(2)制定防治计划、背景、目标、策略、干预活动、评估。(3)宣传材料的设计及制作。(4)大厅服务台发放各种高血压资料及血压测量。(5)调查统计。(6)计划效果评价。
除此之外，尚需加强对健康教育专业人员的社交技能的培训，使其逐渐具备更为强大的吸引力和亲和力，并逐渐掌握更可能多的方法和点子，以达到加大健康教育大讲堂等覆盖面大和广的健康教育形式的执行力度， 扩大健康教育的范围。从而提高乡村和社区人群卫生知识、信念、行为水平，科学地开展健康教育与管理工作。
3．在乡村、社区成立健康教育大课堂：定期对教育对象进行集体指导，大众传播，成立高血压患者自我管理小组，定期组织高血压患者进行交流。
4．加强对目标人群最有影响力的人群健康教育 通过教育使病人家属、亲朋好友、近邻、医护人员等去影响病人，督促其自觉养成遵医行为，逐步改变不良习惯，最大限度取得良好效果。
5．转变乡村社区卫生服务观念 从以疾病为主导, 转向以健康为主导, 从以患者为中心, 转向以人群为中心, 从以医疗为重点, 转向以预防保健为重点。传统的“诊断-配药-发药型”服务模式, 医患关系相对生疏。实行全科医疗化模式, 全科医生需要频繁地与每个患者沟通, 与他们共同制定相应的措施和调整下一步的健康管理计划[19]。计划是循序渐进的, 每一个近期目标都是可以实现的, 这不仅调动了患者参与的积极性和自信心, 也得到了患者及患者家属对计划的认同, 并努力执行。每一目标的实现又是下一目标的起点, 使患者在循序渐进的过程中达到了管理的目标, 同时侧重于生活方式的干预, 更能够让患者理解和接受, 医患模式逐渐和谐起来, 社区卫生服务模式转变了, 真正走进了社区居民的生活中, 居民对社区卫生服务也有了新的认识和理解。余振球教授论述的高血压社区防治与转诊[20] ,给高血压的社区管理探明了一条道路, 也为多种慢性病的社区管理指明了方向, 模式和方法可以借鉴。
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论文作者:张江耀
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/18
标签：高血压论文; 患者论文; 健康教育论文; 血压论文; 高血压患者论文; 社区论文; 病人论文; 《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期论文;