农民对新型农村合作医疗的福利认同及其影响因素，本文主要内容关键词为：新型农村合作医疗论文,福利论文,因素论文,农民论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、问题的提出
新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)自2003年开始实施到现在已经将近10个年头了，期间经过了“先行试点”—“逐步扩面”—“全面推广”几个阶段，目前正转向规范发展的时期。在这样一个关键的时点，科学合理地评价新农合的建设绩效，不仅是正确认识新农合建设成效的必要前提，也是进一步完善新农合的重要依据。作为一种由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病统筹”为主、“小病补偿”为辅的农村医疗互助共济制度，新农合具有明显的福利性的制度特点(于长永等，2011)。因此，在新农合建设绩效成为当前社会各界关注焦点的背景下，分析农民对新农合的福利认同及其影响因素，具有一定的理论和政策参考价值。
新农合建设绩效的评价，应该从主观和客观两个层面进行。其中，主观层面的评价至少应该包括农民的福利认同和满意度两个重要方面①；而客观层面的评价包含的因素更多。
在新农合建设绩效主观层面的评价方面，从已有的研究文献来看，主要是关于农民满意度的研究。例如，王红漫等(2006)利用二元Logistic模型，分析了农民参与新农合的意愿及其对新农合是否满意的影响因素，认为年龄、看病费用、农民对新农合政策的知晓程度、对医药费报销情况的满意度及主观期望共付率都会使农民倾向于对新农合感到满意。樊丽明等(2009)运用Logistic模型，分析了农民对新农合与农村医疗服务是否感到满意，认为农民大体上对新农合感到满意，但这更多的是带有对这种恢复性制度认同的特征，是对新农合供给“量”的满意而非“质”的满意。周旭亮、石绍宾(2009)利用Logistic模型分析了农民对新农合医疗费用报销制度是否满意的影响因素。调查显示，农民对新农合医疗费用报销制度的满意度较低，远低于他们对新农合的总体满意度；新农合医疗费用报销制度满意度与新农合报销比例、报销手续呈显著正相关，与是否参加其他健康保险、当年家庭医疗费开销、个人期望筹资金额呈显著负相关。俞彤、张曙光(2010)以美国顾客满意度指数(ACSI)模型为基础，分析了农民对新农合的满意度及其影响因素，认为农民的医疗费用水平、经办机构对新农合的宣传力度、医疗技术水平、新农合缴费方式等是影响参与新农合农民满意度的主要因素。而关于农民对新农合福利认同的研究则非常少，张琴、赵丙奇(2009)也只是指出了新农合的福利性特点，认为新农合以财政投入为主以及“大病统筹，兼顾小病补偿”的制度模式，是一种“福利—风险型”保障模式。
在新农合建设绩效客观层面的评价方面，颜媛媛等(2006)从农民的认知、参与等方面分析了新农合的运行效果，结果显示：农民对新农合的具体内涵并不十分清楚，制度设计上的缺陷影响了外出务工人员对新农合的参与行为。冯晓(2007)从新农合的总体情况、资金筹集、基金运行、基金结余、经办机构效能五个维度，构建了包括16个客观指标在内的新农合绩效评价指标体系。苗艳青、张森(2008)利用2007年4省7县的调查数据，从卫生服务市场供需双方的角度，综合分析了新农合的实施效果，其研究表明：新农合提高了参与新农合农民患慢性病的确诊率和就诊率，但并没有改善参与新农合农民的总体健康状况。解垩(2008)利用倍差法，从医疗服务利用和医药费负担两个角度分析了新农合的福利效应，认为新农合增加了农民对医疗服务的利用，但对降低他们的医疗费负担并没有显著影响。李燕凌、李立清(2009)基于湖南省的调查数据，采用倾向得分匹配法，分析了新农合实施后卫生资源的利用绩效，结果显示：新农合提高了门诊服务的利用效率且改善了医疗卫生服务的公平性，但没有明显改变农民对住院服务利用水平及其公平性。熊吉峰、丁士军(2010)利用四川阆中与富顺两地的调查数据，分析了新农合对农民生计策略的影响，结果显示，新农合对农民的生计策略影响甚微，原因是新农合补偿率偏低、农村人口流动频繁、大量的门诊费用没有报销、医疗服务价格上涨太快等。
透过上述分析不难发现，目前关于新农合建设绩效评价的研究，既包括了主观层面的满意度分析，也包括了客观层面的一系列分析，这些研究成果都为正确认识新农合的实施效果和进一步完善新农合提供了重要参考。但是，这些研究也存在一定的不足，其中最明显的不足之处是：忽略了农民对新农合的福利认同及其影响因素的分析。笔者认为，作为一种福利性特点非常明显的社会政策，新农合的福利性是否得到了显现以及是否得到了广大农民的认同，是非常重要的，因为这不仅反映了新农合的实施效果，也反映了农民对新农合的主观认识和接受程度。虽然一些学者已经指出了新农合的福利性特点(例如张琴、赵丙奇，2009；于长永等，2011)，但缺乏对这一问题的深入分析。本文将利用来自中国中部四省12个县的调查数据，对这一问题展开深入的实证分析，以期弥补现有研究的不足，并为进一步完善新农合提供政策参考。
二、数据来源及样本基本情况
(一)数据来源
本文研究所用数据来自中南财经政法大学社会保障与社会政策研究所于2009年2月对中部四省12个县的实地调查。本次调查由笔者组织参与，调查采用经验分层和非严格的概率抽样方法。首先，根据社会经济发展状况，抽取能够代表中部地区社会经济发展水平的4个省；然后，在每个省抽取能够代表该省社会经济发展状况的3个县，在每个县抽取1个行政村，在每个行政村抽取1个自然村，在每个自然村随机抽取35户农户；最后，对户主进行入户结构式问卷调查。本次调查共发放问卷420份，有效回收420份。调查地点的分布情况见表1。
(二)样本基本情况
从调查样本的基本情况来看(见表2)，男性的比例接近70%；30～59岁农民的比例为69.3%，这显示出样本农民的年龄结构比较合理；初中及以下文化程度的农民比例为80.6%，这与农民文化程度不高的事实较为吻合；75.5%的农民自认为健康状况好(“非常好”或“比较好”)，而认为健康状况不好(“不太好”和“很不好”)的农民只有不到7.6%，另有16.9%的农民自认为健康状况“一般”，这说明，农民对健康的自评较高；89.2%的农民处于已婚状态，而处于未婚、离异、丧偶状态的农民只有10.8%，这与农民婚姻比较稳定的情况相符。对上述五个方面基本情况的分析说明，本次调查的样本具有较好的代表性。
(三)农民对新农合的福利认同情况
本文要研究的问题是“农民对新农合的福利认同”。在问卷设计中，本文将其转化为这样一个问题，即“您认为新型农村合作医疗是一种农民福利吗？”。该问题的前提假设是：农民对新农合建设绩效的态度是客观和理性的，农民是否认同新农合的福利性以及认同程度，不是取决于新农合的性质和特点，而是取决于他们是否从中得到了实惠以及得到了多大的实惠②。农民会根据其得到的实惠的大小，给予新农合不同程度的福利性判断。农民得到的实惠越多，越倾向于认同新农合是一种农民福利；反之，则越倾向于不认同新农合是一种农民福利。由于地区差异和农户差异的广泛存在，农民从新农合实施中得到的实惠也是有差异的，仅仅让农民回答“是”或者“否”，并不能够准确反映新农合的实施绩效及其在不同农民之间的差异。因此，在问卷设计中，本文按照李克特量表方法，将答案设计成五级分类，即“完全是”、“大部分是”、“不好说”、“小部分是”和“完全不是”。农民对新农合的福利认同情况的统计分布见表3。
从表3可以看出，认为新农合“完全是”一种农民福利的农民有13.5%，而认为“大部分是”的农民有52.1%，二者合计所占比例达到了65.6%。这说明，新农合的福利性得到了大多数农民的认同，而且大多数农民从新农合的实施中真正得到了实惠。但是，也应该看到，有17.7%的农民认为“小部分是”，甚至还有1.5%的农民认为“完全不是”，另有15.2%的农民认为“不好说”，三者合计所占比例接近35%。这也说明，农民对新农合的福利认同，远没有政策设计预想中的那么强烈，新农合的福利性并没有得到充分体现。
三、研究假说、模型构建与变量选择
(一)研究假说
新农合的福利性只是农民从中能得到实惠进而新农合获得农民福利认同的基础，而该制度的实施并不一定能给农民带来真正的实惠。作为一种牵涉多方利益主体博弈的福利制度，新农合任何一方的不当行为，都会在一定程度上影响该制度的福利效果。农民对新农合的福利认同主要取决于他们是否能从中得到实惠。农民从新农合中得到的实惠，实际上是他们从中得到的“好处”与其实际支付成本的差额。这个差额越大，说明农民从新农合中得到的实惠越多，他们就越可能倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同；反之，他们就越可能倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同。
农民从新农合中得到的实惠，受到两个因素的直接影响：一是医药费报销比例；二是医药费报销总额。医药费报销总额可能比医药费报销比例更能给农民带来真切的福利感受③。农民为从新农合中得到实惠而付出的实际成本包括直接成本和间接成本。直接成本反映参与新农合的农民每人每年实际缴纳的保费。同样的受益，如果缴纳的保费越多，那么，农民得到的实惠可能越少；反之，如果缴纳的保费越少，那么，农民得到的实惠就可能越多。间接成本是指农民为从新农合中得到实惠而付出的时间成本、精力成本和心理成本等(也可称之为“交易成本”)，间接成本越少，农民得到的实惠则越多。医疗服务的可及性以及医疗费报销手续的难易程度，是影响农民医疗消费间接成本的两个重要因素。因此，本文提出假说一：医药费报销总额越多，农民就越可能倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同；医疗服务的可及性越好，报销手续越简单，农民就越可能倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同。
国内外大多数实证研究表明，随着医疗投入的上升，国民健康水平也将上升(福克斯，2000；代志明，2008)。反过来，农民健康状况的改善情况，也能在一定程度上说明新农合实施所带来的福利效应。医疗卫生条件的改善对提高医疗服务对农民的可及性、减轻农民的就医成本以及满足农民的医疗需求都具有重要作用，也为农民从新农合中得到更多的实惠提供了条件。因此，本文提出假说二：医药费用负担减轻越明显、医疗卫生条件改善和农民健康状况改善越明显，农民越可能倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同；反之，农民越可能倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同。
在新农合实施之前，广大农村地区，农民“应就诊未就诊”、“应住院未住院”、“看病贵”、“因病致贫”以及“因病返贫”等问题是非常突出的。新农合实施多年以后，上述问题的缓解程度也可以在一定程度上说明农民从新农合中得到实惠的情况，并将影响他们对新农合福利认同的判断。本文认为，影响农民对新农合福利认同的主要因素是“应住院未住院”、“因病致贫”和“因病返贫”问题的缓解程度，因为这三个方面既与新农合的制度模式(“保大病”)相对应，也反映了新农合的实施效果(缓解农民“看病贵”问题)。因此，本文提出假说三：新农合对农民“应住院未住院”、“因病致贫”和“因病返贫”问题的缓解程度越高，越可能使他们倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同；反之，则越可能使他们倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同。
农民对新农合的福利认同，不仅受到新农合具体实施效果的影响，也会受到农民个体特征和地区特征的影响，这主要体现在农民的性别、文化程度和居住区自然环境对其认识水平的影响上。在农村，性别之间的差异体现在劳动、休闲等多个方面，在信息闭塞和闲暇单调的农村，新农合常常成为男性农民“茶余饭后”谈论的话题之一，而女性农民常常因忙于家务而较少关注社会事务。农民之间的交流，加深了他们对新农合的了解程度(例如药价虚高等负面信息)，从而影响他们对新农合福利性的判断。因此，男性农民比女性农民可能倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同。在医疗服务供方“以药养医”问题普遍存在以及参加新农合农民的医药费总体报销比例普遍只有30%左右的背景下④，文化程度越高的农民对这些负面问题的认识就越清楚，就越可能对新农合的福利性有较低程度的认同。山区或丘陵地区，一般是公共政策的阳光较少惠及的地方，根据边际效用理论，农民从政策阳光“从无到有”中得到的福利感受要远远比“从少到多”中得到的福利感受更大、更深，也就越可能倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同。因此，本文提出假说四：男性农民倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同；文化程度越高的农民越倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同；平原地区的农民可能倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同。
(二)模型构建
本文模型的因变量是“农民对新农合的福利认同”，变量类型为多分类有序变量。设因变量为y，y=1，表示“很不认同”，即农民认为新农合“完全不是”农民的福利；y=2，表示“不太认同”，即农民认为新农合“大部分不是”农民的福利；y=3，表示“一般认同”，即农民认为新农合“不好说”是农民的福利；y=4，表示“比较认同”，即农民认为新农合“大部分是”农民的福利；y=5，表示“非常认同”，即农民认为新农合“完全是”农民的福利。本文采用ordinal Logistic模型进行回归⑤。
(三)变量说明
自变量及其描述性统计见表4。从自变量的类型来看，有虚拟变量、定序变量和定距变量三类。其中，性别、居住区自然环境是虚拟变量；个人缴费总额、医药费报销总额是定距变量；其它变量为定序变量。
四、农民对新农合福利认同的影响因素分析
(一)模型估计结果
农民对新农合福利认同影响因素的ordinal Logistic模型回归结果如表5所示。
(二)估计结果分析
从表5可以看出，居住区自然环境、医药费报销总额、医药费负担减轻程度、健康状况改善程度、“应住院未住院”显著影响农民对新农合的福利认同。
首先，从农民的实际受惠程度来看，只有医药费报销总额显著影响农民对新农合的福利认同，这与假说一相符。即医药费报销总额越多的农民，越倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同，医药费报销总额每增加1元，农民较高程度认同新农合福利性的概率将增加0.04%。个人缴费总额、医疗服务可及性和报销手续难易程度均没有通过显著性检验。可能的解释是：第一，农民的缴费普遍不高⑥，在这种情况下，农民交10元还是30元，个体缴费总额差异不大，对农民福利认同的影响缺乏统计学意义。第二，农民看重的是真真切切的实惠，只要能够通过新农合报销更多的费用，即便是“多费点周折”，他们也是可以接受。因此，报销手续难易程度、医疗服务可及性对于农民对新农合的福利认同影响不显著。
其次，从新农合制度目标的实现程度来看，医药费负担减轻程度和健康状况改善程度对于农民对新农合的福利认同有显著的影响，这与假说二相符。即医药费负担减轻程度和健康状况改善程度越不明显的农民，越倾向于对新农合的福利性有较低程度的认同。农民医药费负担减轻程度和健康状况改善程度的程度实际每下降1个档次，他们较高程度认同新农合福利性的概率将分别减少49.69%和33.24%。医疗卫生条件改善程度对于农民对新农合的福利认同并没有表现出显著的影响，这与假说二不相符。可能的解释是：第一，政府提供的医疗资源(主要指财政补贴)是有限的，如果有限的医疗资源更多地用于改善农村当前的医疗卫生条件，那么，农民得到的实惠将会减少；第二，农民的利益目标具有即期性，即从长期来看，改善农村医疗卫生条件对农民的长期受益是有利的，但在即期目标的驱动下，农民并不“买账”。
再次，从农民就医问题缓解程度来看，只有“应住院未住院”显著影响农民对新农合的福利认同，这与假说三相符。即农民“应住院未住院”问题缓解程度越高，农民就越倾向于对新农合的福利性有较高程度的认同。“应住院未住院”问题的缓解程度每上升1个水平，农民较高程度认同新农合福利性的概率将提高54.19%。而因病致贫问题缓解程度、因病返贫问题缓解程度两个变量，没有表现出对于农民对新农合福利认同的显著影响。一个可能的解释是：新农合的实施虽然为农民看病就医提供了便利条件，缓解了农民的“看病难”和“应住院未住院”问题，但对他们“因病致贫”、“因病返贫”问题的解决，作用非常有限(孟翠莲，2006)。
最后，从农民个体特征及地区特征来看，只有居住区自然环境对于农民对新农合的福利认同有显著的正向影响。相对于山区或丘陵地区的农民来说，平原地区的农民倾向对新农合的福利性有较高程度的认同，即在控制其它变量的情况下，平原地区农民较高程度认同新农合福利性的概率是山区或丘陵地区农民这一概率的4.3倍；而文化程度和性别对于农民对新农合的福利认同并没有显著影响。这与假说四不相符。可能的解释是：第一，随着女性农民社会地位的提升，其社会参与的范围已经不仅仅限于“家务事”，她们也开始参与社会事务(例如外出务工、议论社会政策等)。农民对社会事务的广泛参与，不仅弱化了他们之间的性别差异，还弱化了他们之间因为文化程度不同而导致的差异。第二，新农合试点是从社会经济比较发达的平原地区逐步推广的，因而平原地区的农民比山区或丘陵地区的农民得到的实惠较多。
五、结论与启示
本文基于中部四省12个县的420个调查样本，利用ordinal Logistic回归模型，实证分析了农民对新农合的福利认同及其影响因素。本文的主要结论与政策启示如下：
(一)结论
1.新农合的福利性得到了大多数农民的认同。调查数据显示，65.6%的样本农民认为新农合是一种农民福利(包括回答“完全是”和“大部分是”)。这说明，新农合作为一种解决农民“看病难”、“看病贵”和“因病致贫”、“因病返贫”问题的农村医疗福利性制度，其福利性得到了大多数农民的认同；这也说明，新农合的实施使大多数农民得到了真正的实惠。但是，有接近35%的农民没有明确表示新农合是一种农民福利(包括“小部分是”、“完全不是”和“不好说”)。这说明，他们从新农合实施中得到的实惠非常有限，甚至没有得到实惠；这也说明，新农合仍存在一定的问题，其福利性并没有得到充分体现。但是，不必对此过于忧虑。新农合自2003年开始实施到2009年年底，在这短短的六年左右时间里，新农合的覆盖面达到了94%⑦，其福利性也得到了大多数农民的认同，这已经是很不错的建设成效了。
2.农民对新农合的福利认同受多层因素影响。实证研究结果显示，费用报销总额、医药费负担减轻程度、健康状况改善程度和“应住院未住院”对于农民对新农合的福利认同有显著的正向影响，即费用报销总额越多、医药费负担减轻程度越明显、健康状况改善程度越明显、“应住院未住院”问题解决得越好，农民越倾向于较高程度认同新农合的福利性。这既反映出农民利益目标的即期性，也提示政策制定者进一步完善新农合的重点任务是提高农民的实际受益水平。平原地区的农民倾向于较高程度认同新农合的福利性，而山区或丘陵地区的农民倾向于较低程度认同新农合的福利性。这既反映了新农合建设的客观效果，也预示着加强落后地区新农合的建设力度，将有助于提高新农合的福利效应。
(二)政策启示
作为一种福利性特点特别明显的农村社会政策，新农合的建设目标应该包括“量”的目标和“质”的目标，“量”的目标是“广度”的目标，“质”的目标是“深度”的目标。其中，“量”的目标早在2008年就已经提前实现。当前，新农合的福利性并没有得到充分显现，主要原因是新农合建设质量不高。其突出表现是，新农合虽然缓解了农民“看病难”和“应住院未住院”的矛盾，但对化解农民“看病贵”和“因病致贫”、“因病返贫”的矛盾收效甚微。究其原因，医药费报销比例太低、报销范围太窄、报销限制过多等问题是影响新农合建设质量的重要因素。本文实证分析结果也证实了这一点。
有鉴于此，本文研究得到以下四点政策启示：①完善新农合的微观运行机制，即适量提高新农合的报销比例、适度放宽医药费报销范围、适当减少报销限制等，以提高新农合的建设质量；②改革医疗付费方式，规范医疗供方行为，以控制医疗服务供方的道德风险；③引入农民疾病风险概率精算，在精算的基础上，适度扩大新农合的筹资规模，以增加新农合财务的可持续性，并为农民受益水平的提高提供物质保障；④加快新农合的立法工作，使新农合的运行有法可依，确保新农合的稳定和可持续发展。上述四点的整体推进和协同发展，将有助于大大提高农民对新农合的福利认同。
①农民的参与意愿也是新农合建设绩效评价的一个重要主观视角，但笔者认为，参与意愿更多的是反映新农合设计的优劣，侧重的是一种事前评估。而本文的侧重点是对新农合实施效果的评价，是一种事后评估。
②“实惠”是指农民参与新农合所支付的成本与收益之间的“差额”。当然，这个“差额”主要是指实实在在发生的。但是，这个“差额”并不可能准确计算出来，这是因为：收益包括现金收益和服务收益，而服务收益无法准确计算；成本包含直接成本和间接成本，而间接成本也是无法计算的。所以，本文中“实惠”指的是农民对新农合的综合感受，即农民觉得参与新农合到底“划算不划算”这样一种感受。
③由于新农合采用的是以“大病补偿”为主的医疗费用报销模式，占农民医药费很大比例的门诊费用却很难得到报销，因此，农民医药费报销比例是很难准确测量的，甚至是无法准确测量的，故本文用医药费报销总额反映其对于农民对新农合福利认同的影响。
④2007年全国9个省的调查数据表明，新农合的实际报销比例平均只有30%左右(张广科，2008)；2009年的统计数据显示，新农合在政策范围内的住院医疗费用报销比例约为55%(叶明华，2011)，如果扣除政策范围之外不能得到补偿的医药费，新农合的实际报销比例可能远远低于上述比例。
⑤回顾国内外学者的研究文献，关于定序变量的处理，主要有三种方法：一是把它看成连续变量，使用OLS回归模型进行分析；二是把它看成定序变量，使用ordinal Logistic模型进行分析；三是把它转化为二分类因变量，使用二元Logistic回归模型进行分析。三种模型在处理这类问题时，都有一定的缺陷，但是，三种方法的估计结果都非常接近(Ferrer-i-Carbornell and Frijters，2004；van Praag and Ferrer-i-Carbonell，2004)。本文选择第二种方法。
⑥调查显示，认为缴费太高的样本不到20%。
⑦资料来源：《2009年我国卫生事业发展统计公报》，卫生部统计信息中心(www.moh.gov.cn)。