（兵器工业五二一医院 陕西 西安 710065）
【摘要】目的：剖宫产瘢痕妊娠3种治疗方法的疗效分析。方法：回顾性分析剖宫产瘢痕妊娠60例临床资料，其中46例行子宫动脉栓塞术(UAE)联合B超引导下清宫术(A组)，9例行甲氨蝶呤(MTX)联合B超引导下清宫术(B组)，5例行开腹子宫病灶切除术(C组)。结果：术中出血量A组少于B组和C组(P＜0.05)；术后阴道流血时间及血β－hCG下降时间A组和C组短于B组(P＜0.05)，A与C组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；所有患者成功保留子宫，无严重并发症发生。结论：剖宫产瘢痕妊娠的治疗应个体化，MTX适用于UAE后的辅助治疗；开腹手术适用于孕囊外生型，孕囊植入于子宫肌层深部，靠近浆膜层的病例；UAE联合B超引导下清宫术适用于孕囊向宫腔生长或剖宫产瘢痕妊娠发生急性大量出血的病例。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞术；甲氨蝶呤；子宫病灶切除术
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）20-0177-02
剖宫产瘢痕妊娠(CSP)是剖宫产的远期并发症，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至危及生命。近年，随着剖宫产率的上升，该疾病的发生率也明显增高[1、2]。本研究回顾性分析本院收治的CSP临床资料，探讨CSP各种治疗方法的疗效及治疗方法的选择。
1.资料和方法
1.1 一般资料
2010年1月—2016年4月本院共收治剖宫产瘢痕妊娠60例，年龄31.4±5.1岁，剖宫产史：剖宫产≥3次1例(1.7%)，2次30例(50%)，1次29例(48.3%)。所有病例均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间3.6±2.3年。
B组病例血β－hCG值均＜5000U/L；瘢痕病灶直径均≤3cm；瘢痕病灶与子宫浆膜层距离均＞0.3cm。C组病例血β-hCG值均＞5000U/L；瘢痕病灶直径均＞3cm；瘢痕病灶与子宫浆膜层距离均＜0.3cm。A组17例血β-hCG值＜5000U/L，29例血β-hCG值＞5000U/L；19例瘢痕病灶直径≤3cm，27例瘢痕病灶直径＞3cm；31瘢痕病灶与子宫浆膜层距离＞0.3cm；15例瘢痕病灶与子宫浆膜层距离＜0.3cm。
1.2 临床表现
所有患者均有停经史，停经时间51.1±11.4d。停经后阴道流血11例(18.3%)；我院及外院行人工流产后阴道大量流血3例(5%)；停经后无任何症状，早孕常规超声检查发现46例(76.7%)。
1.3 治疗方法
子宫动脉栓塞术(UAE)联合B超引导下清宫术(A组)46例。完成股动脉置管后，导管选择性进入子宫动脉，注入造影剂显示病灶血管影，采用双侧子宫动脉栓塞术，予子宫动脉内灌注甲氨蝶呤药物，使用明胶海绵行子宫动脉栓塞术，栓塞后48～72h在B超引导下行清宫术。
甲氨蝶呤(MTX)联合B超引导下清宫术(B组)9例。MTX 50mg/m2单剂量静脉滴注，治疗后7d内行B超引导下清宫术。
开腹子宫病灶切除术(C组)5例。
1.4 治疗经过
A组46例中44例治愈（治愈率95.7%），2例术后血β-hCG下降缓慢，于术后第3周B超检查子宫内未见明显胚物残留，二次住院，给予MTX 75mg单剂量肌注，用药后2周血β-hCG降至正常。B组9例中5例治愈（治愈率55.6%），2例治疗过程中血β-hCG持续升高，B超检查孕囊增大，提示治疗失败，改行UAE术；2例因清宫术中出血＞500ml（清宫手术尚未完成），急诊行UAE术，术后二次清宫。C组所有病例经手术全部治愈（治愈率100%）。三组病例均成功保留子宫。
1.5 术后监测指标
每周监测阴道流血、血β-hCG值下降情况，超声检查子宫内胚物残留情况，定期监测血常规、电解质、肝肾功能。
1.6 临床治愈标准
血β-hCG水平降至正常、复查B超提示宫内无异常回声、月经恢复。
1.7 统计学处理
相关组间的计量资料的比较采用秩和检验，计数资料的比较采用χ2检验。
2.结果
2.1 术中出血量
术中出血量A组少于B组和C组(P＜0.05)。见表1。
2.2 术后阴道流血时间
A组与C组均少于B组(P＜0.05)，A与C组比较无差异(P＞0.05)，见表1。
2.3 术后血β-hCG值降至正常时间
A组与C组均短于B组(P＜0.05)，A与C组比较无差异(P＞0.05)，见表1。
2.4 月经恢复情况
术后随访时间3个月，所有患者均恢复正常月经；各组月经恢复时间比较无差异(P＞0.05)，见表。
3.讨论
普遍认为剖宫产术导致的子宫内膜损伤、子宫切口愈合不良是CSP的主要病因。目前CSP尚无统一的治疗方案，传统的治疗方法包括MTX药物治疗和开腹手术治疗。文献报道，MTX适用于血β-hCG值＜5000U/L，病灶直径＜3cm者，若治疗过程中出现持续的胎心搏动或孕囊增大，hCG升高则提示治疗失败[1-3]。本组资料中，B组的血β-hCG值、病灶直径、病灶与子宫浆膜层距离均低于A组及C组，但B组治愈率仅为55.6%，且术中出血量、术后阴道流血时间均大于A、C组。A组中有2例因术后血β-hCG下降缓慢，补充单剂量MTX治疗后痊愈。可见，MTX加清宫用于治疗CSP的效果并不理想，但是MTX用于UAE术后的辅助治疗可取得良好的疗效。C组开腹手术可完整切除病灶，修复瘢痕，减少再发风险，但是手术创伤大，患者不易接受，仅适用于病灶大，孕囊植入于子宫肌层深部，靠近浆膜层甚至侵犯膀胱的病例。近年来UAE用于治疗CSP取得了良好的疗效。UAE通过对子宫动脉栓塞，阻断胚胎血供，并予子宫动脉内灌注甲氨蝶呤，使胚胎快速死亡，减少清宫时术中出血。UAE后48～72h内予B超引导下清宫，可定位妊娠部位，避免盲目吸刮引起损伤，降低手术风险。相对于MTX药物治疗，UAE的适应证较广，不受孕囊大小及胚胎活性的限制[4-7]；相对于开腹子宫病灶切除术，UAE创伤小，患者易于接受。本文结果显示，UAE加清宫组的治愈率为95.7%，该组的术中出血量、术后阴道流血时间均较其他两组少，疗效显著。近年来我国剖宫产率居高不下，CSP的发病率势必不断上升。在CSP的治疗方面，应遵循个体化原则。MTX可用于UAE术后的辅助治疗；开腹手术适用于孕囊外生型，孕囊植入于子宫肌层深部，侵犯至浆膜层甚至膀胱的病例，或是医院无介入治疗条件者；UAE联合B超引导下清宫的手术微创、安全有效，适用于CSP发生急性大量出血，以及孕囊向宫腔生长的病例，在有介入治疗条件的医疗机构，可推广应用。
【参考文献】
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论文作者:黄钰华,贾蕊莉
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第20期
论文发表时间:2017/8/1
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 病灶论文; 清宫论文; 术后论文; 浆膜论文; 动脉论文; 《医药前沿》2017年7月第20期论文;