论基本公共卫生服务均等化及其判断标准，本文主要内容关键词为：均等论文,公共卫生论文,标准论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］C913.4 ［文献标识码］A ［文章编号］1003－7608（2009）09－0054－04
2009年1月21日，国务院常务会议审议并原则通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》。随后征集意见并再次做了修改，2009年4月6日正式出台，这就是新医改方案。它是针对中国内地的基本医疗卫生供给不足与分布不均衡而提出来的一项改革。新医改方案明确提出2011年要达到基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民、基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻的阶段性工作目标。显然，新医改的重点是要落实医疗卫生事业的公益性质，调动各利益相关方的积极性，维护人民健康权益，实现基本公共卫生服务均等化的目标。新医改涉及各种社会群体，主要包括医生、农民、城镇居民、夹缝群体。因此，我们必须搞清楚：新医改中的利益相关方有哪些？困难在哪儿？需要什么样的协调机制来实现？出路何在？
一、基本公共卫生服务均等化，而不是平均化
基本公共卫生服务均等化作为新医改的目标，是要尽量使全体社会成员大致均等地享有物质与非物质医疗卫生方面的基本公共服务，是基本医疗卫生服务方面的“底线”均等。换言之，基本公共卫生服务均等化应考虑根据改革与发展需要来进行规划，根据财力与制度进行操作，根据供给与需求状况予以实施，加快政府职能的转变，明确政府责任，实现服务行政，从而普遍提高全体社会成员对基本医疗卫生服务的满意度，提高国民健康水平，促进社会和谐。
基本公共卫生服务均等化的目的是要通过公共财政制度对医疗卫生资金配置进行再分配，在某种意义上说，它是在医疗卫生方面进行公共支付的补偿。所以，政府提出的这种制度安排潜在地存在着一种对个人的公共支付行为，这种支付行为既无法从经济的角度来认识，也无法从政治的和文化的角度来理解，这是在任一国家中都普遍存在着的却又超出了现有一切科学理解的客观现象，有时候被抽象地表述为“公共性”。
基本公共卫生服务均等化作为一种反映与体现公共性的制度安排，是基于公平的正义原则和现阶段经济发展水平而提出的，是为了缩小市场经济体制内因收入分配或因历史原因而造成的基本医疗卫生服务领域内的巨大差距，是希望把这种差距控制在合理的范围之内，从而促进区域之间、城乡之间协调发展，使多元利益主体均衡受益，确保全体社会成员享受经济发展的成果，实现全体社会成员在基本医疗卫生服务领域的大致均等。在不同的发展阶段，基本公共卫生服务均等化所处的层次与要求不同，但具有相同的基本原则。具体来说，基本公共卫生服务均等化是政府为保证所有公众拥有最基本的健康生存权与发展权而作出的施政导向。基本医疗卫生服务的均等化不是基本医疗卫生服务的平均化：
第一，基本医疗卫生服务供给的假设前提不同。基本公共卫生服务均等化强调要根据人的个体性和差异性来提供基本医疗卫生服务。均等化的假设前提是“人”，以人为出发点来提供相应的医疗卫生服务，需求方是作为独立的、具有个体性的人而存在的；平均化的假设前提是“物”，以物为出发点来提供基本公共服务，也就是说，需求方被当做抽象的整体即失去了个性特征的形式化的存在而对待。
第二，基本医疗卫生服务供给机会的开放程度不同。基本公共卫生服务均等化强调全体社会成员均等地享受基本医疗卫生服务的机会，即机会具有充分的开放性，不需要设定任何限制条件，也不需要对任何事、任何人进行排除。虽然人们的自然禀赋不同，占有资源也存在差异，但是，每个人都有健康生存与发展的权利，而实现健康生存与发展的前提是拥有社会准入的同等机会，即每个人都有享受均等的基本医疗卫生服务的机会，这实际上是指提供基本医疗卫生服务过程中所体现出来的均等。只有实现过程的平等，才能更好地达到结果的均等。而基本医疗卫生服务平均化则不同，它有可能把公众享受某种医疗卫生服务的机会限制在一定范围内，容易导致单位化或者集团化。均等化强调过程导向，是有着明确方向的连续性过程，它必然会达成某种一连串的结果，与平均化的纯粹具体结果导向有着根本性的不同。
第三，基本医疗卫生服务供给的结果不同。基本公共卫生服务均等化强调全体社会成员大致相等地享有基本医疗卫生服务的结果，而不是搞平均主义。也就是说，是要保证全体社会成员在健康生存与发展的医疗卫生服务领域（基本医疗保险、疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等）的相对均等与“底线”均等，它超越了单纯的数量计算与进行单位衡量的思维模式，是为了提高对人的关怀与健康生活质量的具有必然性的社会性行动。只有放置在作为公平的正义原则下，均等化才能得以延展。而平均化则意味着绝对相等，往往是用数量来体现的。
第四，基本医疗卫生服务供给的路径不同。基本公共卫生服务均等化强调充分尊重全体社会成员的自由选择权和需求偏好的表达权，实现政府与市场、社会的合作。也就是说，全体社会成员能在充分表达各自的基本医疗卫生需求偏好的基础上大致均等地享受现阶段的基本公共服务。提供方与需求方是基本公共卫生服务均等化这一个过程的两个方面，因此，它的实现既要考虑政府的供给能力和服务能力，更要考虑社会成员的需求和满意度。全体社会成员都是合作者，他们出于对自我价值的认识和理解，在显示需求偏好的基础上决定合作方向。同时，这种均等化既要权衡基本医疗卫生服务量的提供标准，又要权衡基本医疗卫生服务质的体现标准，以达到与目标相适应的政策导向效果。而平均化则是在政府垄断基本医疗卫生服务供给的前提下进行的，政府单方面来考虑其供给能力，强调基本医疗卫生服务的量的提供标准，忽视需求方的偏好，也不考虑基本医疗卫生服务质的体现标准。
第五，基本医疗卫生服务供给强调的立足点不同。各地社会成员享有的基本医疗保险、疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本医疗卫生服务，主要由各地方政府来提供与实施，这要求地方政府应有相应的财政能力。基本公共卫生服务均等化强调基本医疗卫生消费均等化和地方政府财政能力的均等化。基本医疗卫生消费均等化是基本公共卫生服务均等化的直接目的，而财政能力均等化则意味着根据制度、管理、财力、单位成本等因素所形成的合力来划定事权与财权；在进行制度化设计时，中央政府要通过转移性支付、调整公共支出比例、优化政府职能结构等方式方法来实现各地方政府财政能力的均等化，而不是财力的平均化。基本医疗卫生服务平均化看重地方政府财力的平均化，这只能给各地区以表象的平等，实际上会导致基本医疗卫生服务最严重的不平等，从而导致医疗卫生消费领域更大的不均衡。
就中国现阶段的情况来看，需要进一步明确各级政府的基本医疗卫生服务责任以及支持这些责任划分的事权和财权范围。具体地说，从基本医疗卫生服务的供给方来看，基本公共卫生服务均等化是财政能力的均等化，其中，公共财政根据各地提供基本医疗卫生服务的能力在各地区分配转移支付的比例是重要的准入条件。从基本医疗卫生服务的需求方来看，全体社会成员的满意度和生活质量则是反映基本公共卫生服务均等化的重要指标。基本公共卫生服务均等化这种制度安排不是权宜之计，而是需要通过建立与完善医疗卫生服务行政的主观结构系统（权力、法律、政策、管理方法）、客观结构系统（体制、组织、机构与人事资源）与价值结构系统（意志、义务、责任与行政人格等要素）来为贫困人口和低收入群体提供基础保障，消除绝对贫困，并缩小社会成员基本医疗卫生消费领域内的差距，解决收入分配造成的不公正，真正实现以人为本，促进社会的和谐（见图1）。
图1：基本公共卫生服务均等化与供需双方的关系
二、基本公共卫生服务均等化的标准
新医改必然会引起各利益主体的博弈问题，面对这一问题，政府必须确立基本公共卫生服务均等化方向的价值标准，甚至需要确立起能够促进基本公共卫生服务均等化的操作标准。
（一）价值标准
基本医疗卫生服务的价值主要源自于它的资源性特点和使用价值，即能够满足基本医疗卫生服务客体的需求。基本医疗卫生的使用价值性是其价值性的体现，是指它所能解决的具体的医疗卫生服务问题以及所能达成的具体的医疗卫生服务标的、满足具体的医疗卫生服务需求。
正因为如此，基本医疗卫生服务除了具有责任性、成本效益性、可选择性、义务性、贡献性特征之外，还具有基本权益性、公共负担性和政府负责性、无偿性、公益性、公平性和普惠性的特征。基本医疗卫生服务的以上这些特征可以用来审定和验证政府提供的医疗卫生服务是否切实到位，也是实施基本公共服务特别是基本医疗卫生服务的核心检测指标，因而也就注定了基本公共卫生服务均等化的价值标准趋势。基本公共卫生服务均等化要把以人为本、维护人的健康权益作为其价值理念；要把公平正义、和谐发展作为其价值核心；要把人人享有基本医疗卫生服务作为其价值出发点和落脚点。因此，基本公共卫生服务均等化的实现是需要进行制度创新的，其得以实现的前提则是制度正义，它需要在制度公正和制度和谐的基础上进行，而且最终也只有通过外在的制度才能内化为社会成员的思想道德与价值观念，提高医疗卫生供给方的积极性，坚持公益性。所以，基本公共卫生服务均等化必须体现的价值标准是：第一，坚持制度创新，树立以人为本的价值理念；第二，以制度公正为前提，坚持公平正义与和谐发展的核心价值；第三，通过制度内化来落实以民意为依归的价值起点与终点。
制度内化是指把制度创新、制度公正与制度和谐具体化为人们的社会行为规范与道德标准的过程，也就是把制度化的行政责任内化为行政人员的信念及建立在信念基础上的道德责任。制度内化具体落实到基本公共服务均等化这一制度安排中，就是要求基本公共服务的供给者拥有一种道德：“现在他想成为一个公正的人。在这里，行为公正的观念，以及发展公正的观念，慢慢地对他具有与以前那些次要的理想的类似的吸引力。”[1]
社会主义和谐社会建设的根本问题和关键所在是民生问题。在市场经济条件下，因其固有的内在缺陷而不能有效地解决收入分配不平等问题，市场竞争必然带来贫富差距和两极分化，同时，市场也不能有效地解决基础教育、公共卫生基本医疗、社会保障、环境保护等基本公共服务的供给问题。而这些直接牵涉社会公平以及广大人民群众的“底线”生存权，关系到人民的幸福安康，也关系到社会的正义与和谐稳定。社会越发展，民生问题就越向纵深方向发展，所以，民生问题应该作为考虑一切问题的基点。换言之，政府应该把基本公共卫生服务均等化具体化为维护人的健康权益的各项公共政策，并把制度内化为公共行政的责任。
当然，基本公共卫生服务均等化的推进需要强调的是公共行政的责任机制，包括行政责任和道德责任。其中行政责任包括政府作为一个整体的责任与行政人员是否正确地和有效地行使公共权力的个人责任这两个层次。这是一种需要有比较完善的监督控制体系才能真正落实的外在责任体系。在基本公共卫生服务均等化的操作过程中，行政人员的责任保障问题，除了完善体制之外，更重要的是培养与促进行政人员包括信念在内的价值追求，注重道德自律的价值，通过人的道德自律而实现对岗位责任的超越。也就是建立起维护公共利益的信念，发展出道德责任感。通过信念所发挥的作用，把外部性的责任设置转化为对社会、对公众的责任感。
作为服务行政的公共行政是基本公共卫生服务均等化实现的主体保证。服务行政的确立使政府在总体上的责任与行政人员的个人责任达成一致，在这里，信念先于责任，而且信念本身也是责任发生的主观机制。服务行政是一种行为表现，它的实质内容就是维护公共利益。服务行政的信念也是一种公共利益至上的信念。所以，基本公共卫生服务均等化的制度建设不仅要求政府的制度设计和体制建构体现公共意志，也就是关注民生并改善民生，而且要把公共意志内化为行政人员的信念。基本公共卫生服务均等化无论在政府总体上还是在行政人员个体那里，都应当把维护公共利益、改善民生作为不可移易的目标，否则，就要受到法律的惩罚或者道德的谴责。
总之，基本公共卫生服务均等化中的“责任不仅是一个法律性的制度性的规定，而且是与信念联系在一起的，是一种道德的自觉”[2]。换言之，基本公共卫生服务均等化中行政人员的责任既包括行政责任，也包括道德责任。只有通过制度内化，才能把那种消极的法律责任变成积极的道德责任。在此，道德责任不仅是法律责任的补充，而且是法律责任的提升。
（二）操作标准
国家制定基本公共卫生服务项目，提出“从2009年起，逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，维护人的健康权益，实现基本公共卫生服务均等化的目标。《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了政府主导与市场机制相结合的原则，也就是说，政府出资为公共卫生全额埋单、为基本医疗服务部分埋单，而政府具体的补偿方式则应该引入市场机制。国家必须承担起当今面临的双重疾病对人民健康的困扰：一方面是诊治和预防传统传染病（肝炎、肺结核）与新发传染病；另一方面是早期干预慢性病。因此，对于那些经济落后、无法形成供方多元竞争局面的地区，政府应该采取“养供方”模式，保障其职工的基本工资，以保障这些地区的民众享受到基本医疗卫生服务。基于此，必须确立基本医疗卫生服务的切实可行的标准。
第一，确立以公共卫生、农村卫生和城市社区卫生为重点，积极推进医药卫生体制改革和基本卫生保健制度建设，加强疾病控制与公共卫生服务监督，努力解决群众“看病难，看病贵”的问题。实现基本公共卫生均等化，首先，合理配置全国的卫生资源。主要包括卫生机构总数、医疗机构床位数、卫生人力总量、卫生总费用。其次，明确农村卫生服务标准与社区医疗服务标准。主要包括新型农村合作医疗覆盖率、农村三级卫生服务网范围、农村医疗服务状况以及社区卫生服务体系建设状况、社区医疗服务标准。再次，制定全国妇幼卫生保健、疾病控制与公共卫生预防标准。主要包括制定孕产妇保健标准、控制孕产妇死亡率与儿童死亡率、控制传染病报告发病率和死亡率、地方病防治情况、农村改水改厕状况。比如，免费给15岁以下人群补种乙肝疫苗，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病等人群提供防治指导等服务，惠及全国范围内的社会成员。最后，确定卫生监督范围与标准。主要涉及食品卫生监督、公共场所卫生监督、生活饮用水卫生监督、化妆品卫生监督、消毒产品卫生监督、职业卫生监督管理、放射卫生监督、医疗和采供血卫生监督、传染病防治监督，在各个领域内设置相应的标准。
第二，确定基本医疗保险服务设施范围与支付标准。从我国的实际情况出发，为保证有限的基本医疗保险基金发挥最大的效用，必须加强对医疗服务的管理，明确基本医疗保险服务设施的范围和标准。完善患者在门诊和住院期间所需要的用药、诊疗等医疗技术服务，以及与诊断、治疗和护理密切相关的生活服务设施（住院期问的病床等）。随着生活质量的提高，可以逐步增设与医疗技术活动非直接相关的生活服务设施（电视、空调等）。基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。非社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供给非参保人员的，一些非必需的设施（娱乐等）不属于基本医疗保险服务设施。政府确定基本医疗保险服务设施范围和支付标准的出发点是要保证参保人员临床诊断、治疗的基本医疗需求。也就是要把有限的基本医疗保险基金用在必需的生活服务设施上，以满足广大参保人员的基本医疗需求。与此同时，必须遵循的基本原则是：要实事求是，充分考虑各地经济水平的差异；要简单明了，采取简便易行的管理办法，便于社会保险经办机构对医疗服务设施费用的审核和费用支付。因此，要实现基本公共卫生服务均等化，就必须把全民纳入医保范围，实现医药费用的合理分担，以解决老百姓的“看病贵”的问题。
第三，不断提高医疗保障与公共卫生服务标准。健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制。比如，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。随着经济的发展，逐步提高城镇居民医保和新农合的补助标准（2010年提高到每人每年120元），并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。增加药品总消费量，提高整个医药行业的年复合增长率。
党的十七大报告指出，要努力使全体人民“病有所医”，坚持公共医疗卫生的公益性质，即基本公共卫生服务均等化。新医改是其具体落实，有利于当前保持经济平衡较快发展。一方面，发展医药卫生事业，健全基层医疗服务体系，能直接带动经济增长；另一方面，让人人享有基本医疗保障，减少“大病医疗”储蓄，增加其他领域的消费，拉动经济增长。但是，基本公共卫生服务均等化不是一蹴而就的。所以，摆在我们面前的是一项长期而艰巨的任务。
［收稿日期］2009－06－28
标签：公共卫生论文; 医疗卫生论文; 基本公共卫生服务论文; 基本医疗保险论文; 政府服务论文;