（淄博市中心医院普外科 山东 淄博 255036）
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）09-0220-02
在普外科护理工作中，护理差错很难避免，而一些由于操作失误造成的护理差错、事故可对患者的生命安全构成严重的威胁[1-4]。通过可持续改进的方法，回顾分析2012年6月至2013年6月普外科护理工作中的的差错，分析其发生原因及护理管理中存在的缺陷，逐步完善护理质量管理的评价方法，提供相关防范措施。
1.材料和方法
将2012年6月-2013年6月我院普外科4个病区每月统计的护理工作中的差错共计401例，按照差错种类进行分类，并将发生差的错时间进行分析总结。
2.结果
2.1 护理差错的原因分析
从表1可以看出，护理差错发生的主要原因还是护理人员的主观因素，即护理人员的业务素质。按照护理差错发生的频率，分别是医嘱识别错误、工作责任心不强、药物识别错误、专业知识缺乏、病人和资产识别错误等。护理人员是护理措施的实施者，护理人员素质的高低是关系到护理安全与否的首要因素。当护理人员素质达不到要求时，就可能给病人生理、心理带来不安全的隐患。如应该皮下注射的药物进行了肌肉注射、相似药物包装识别问题，腹腔镜手术病人脐部清理不彻底等都是工作责任心不强造成的差错。
因为劳动强度大发生的错误占10.5%。我科夜班实行通宵值班，夜班护士接班时往往有常规手术未结束，等手术结束病人返回病房时，如果与同时新入院急诊病人重叠时，此时发生护理差错的几率最高。在护理治疗过程中，护理活动的正确实施有赖于病人的密切配合及支持，手术结束病人家属的焦虑和急诊入院病人家属的急躁情绪直接影响护士的工作效率。
护理文书的书写缺失、与医疗记录的时间差别、未使用专业术语、病程记录与护理记录不符合往往是造成日后医疗纠纷的隐患的重要因素。本组的发生率为6% 。此外，由于每个护士个人情况不同，尤其是遇到家庭变故或个人问题遇到重大挫折时，往往是护理精力不集中，造成护理差错的高发时段。本组占4.5%。
表1 护理差错中，按照上报结果的分类，详见表格
2.2护理差错的时间分析
从图1可以看出，护理差错发生频率最高的月份是9、10、11月。这是每年普外科诊治病人最多、手术最多的时段。我们发现这一问题后，立即针对差错实行可持续改进循环，分析原因，查找不足，11月份差错的发生例数立即下降。
图1 按照月份统计的护理差错事故例数
3.讨论
护理差错是可以预防的，关键是让护士提高认识：差错是影响医疗质量中的重要因素，也是关系到病人痛苦和生命安危的大事。因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，加强学习，运用可持续改进的方法，及时总结经验教训，严防差错事故的发生，保证医疗护理质量，保证病人身体健康和生命安全。
3.1护理规章制度是处理各项护理工作的标准和依据，“三查八对”制度是护士工作中极其重要的一个制度，在各类差错的发生频率中，主要原因有:
①有章不循，不能严格执行临床护理必须执行的“三查八对”制度，造成错用药，如药物剂量浓度不准、漏给药、投错药、给药时间错误等。
②未严格执行分级护理制度，表现为巡视不及时、观察不到位，不能准确、及时进行各项治疗与护理。
③未严格执行交接班制度，对所交内容无重点、无针对性，交接班不能及时发现相关问题。不遵守诊疗护理规范和操作常规,基础护理技术在护理工作中应用最经常、最广泛，如皮肤护理、病床整理、注射技术、饮食护理等，护理人员往往不重视，要求不高，只求过得去，不求过得硬。
④个别护士还认为护理部和科内的考核都是走“过场”或者考核的时候一套，实际应用时又是另一套，不能按操作规程执行，容易造成护理差错。
3.2医嘱是护士对病人进行治疗、护理的法律依据。在临床工作中，有的护士执行医嘱不严谨，如执行口头医嘱时，不按规定复述一遍，造成用药错误；处理医嘱时错转抄医嘱造成打错针、输错液；在医嘱查对中，三人或二人查对时，由于环境嘈杂、注意力不集中等因素，致使该执行的医嘱未执行，该停的医嘱未停；晚夜班查对时，更由于精神状态、体力、依赖心理等影响，而出现不查对的现象。均是对医嘱未进行认真查对，而造成的护理差错。
3.3提高护理文书的书写质量，我们反复要求护理人员用法律的思维书写护理记录，首先应遵循“该写的要写到，写到的要做到”的原则，仔细观察病情，从法律的角度规范护理文书；同时还应遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，禁止漏写、错写、涂改；使护理人员不但要有保证病人安全的意识，同时也有自我保护的意识。新的《医疗事故处理条例》出台之后，一切护理活动应遵守“写我所做，做我所写，记录做过的”。特别护理记录单中的抢救记录，要求记录忠于事实，做了就必须写，确保各种记录的及时、准确、完整，禁止漏记、错记、主观臆造和随意篡改。从表1中可以看出,协作性因素造成的护理差错占6.5%。主要是由于医师与护士、护士与护士、护士与医技之间的协作异常所造成。护士还要注意的是不可盲目执行医嘱，对医生所下达的医嘱多动脑筋，平时注意用心积累，学会识别正确与否。
3.4护理差错事故是护理质量形成过程中的一种失控现象，是质量管理缺陷造成的[1]，所以也应从管理的角度查找原因。护理管理者是科室质量管理的核心，对护理质量的形成起着举足轻重的作用。作为管理人员要随时了解护士的工作状况，掌握第一手资料；要善于在纷繁复杂的护理活动中，发现各种不安全因素，及时采取措施加以控制；对各种不规范操作，要及时发现，坚决制止；并根据科室的具体情况，积极采取措施加以防范，充分发挥护理管理者的职能。通过对上述差错进行分析，我们认为发生差错的直接原因是护士未认真执行核对制度，有不可推卸的责任，但从管理层面上看未及时发现护理差错隐患而加以控制，也存在着一定的管理缺陷[5]
3.5临床带教工作是医院工作的重要组成部分，护生只有通过反复的实践，才能掌握护理技能。我们的做法是护生必须由具有护师级职称以上人员带教，治疗护理过程中全程带教，坚持“放手不放眼”，严禁无职业资格人员独立实施操作。护生由于渴望尽快掌握专业技能，往往较主动实践，尤其是性格外向、大胆、主动性强的，她们常过于自信，此时带教老师过于放手，由于她们临床实践过少，错误判断造成差错发生。
3.6不良的工作环境，紧张繁忙的工作性质，频繁的倒班，工作的高风险性等是导致护士产生工作压力的主要方面。高强度的工作压力使得护士产生工作疲惫感，表现为情绪不稳定，易激怒，对服务对象不关心，无个人成就感，致使工作不专注，易被干扰，执行医嘱和配药时极易发生差错，而且对患者的询问不耐烦，缺乏同情心，无责任感，该做的不做，该解释的不解释，导致患者不满意。另外，家庭社会因素会很大程度上影响护理人员的工作情绪,愉悦的心情能提高工作效率,相反负性心理会降低工作效率,容易分散注意力,使注意力不集中,从而导致护理差错的发生[2]。因此在临床工作中,护理管理者要高度重视护理人员的情绪变化,要有敏锐的洞察力,发现问题,及时与其交流,沟通,谈心,主动帮助化解矛盾、解决问题,情绪极端不好时,适时调整工作,避免差错的发生。
3.7随着护理学科内涵与外延的不断拓宽，求医个体需求的全面提高，护理人员必须意识到追求护理质量高效，熟练掌握护理业务，加强三基、三严训练，才能更好地胜任岗位要求。完备的护士业务素质与技能是保证护理服务安全、高效的重要前提。但由于日复一日重复相似的工作，在部分护理人员头脑中形成一定的思维定势，凭经验、想当然的现象时有发生；另外由于护理人员不足，人为地简化护理工作程序的现象仍然存在等，这些现象不控制，护理差错事故就很难杜绝。
3.8建立多方位、多渠道、多途径的监控系统，信息化可使护理质量从经验管理走向科学化管理、从被动监测转变为主动监测。通过信息化建设，实现护理质量有效不间断的实时控制，我院采用专门的His系统，对医疗、护理的实时监控，有效的减少了差错的发生率；实行管理责任制，成立护理质量管理委员会，加强基础质控，环节质控和终末质控；护理部每季度对病人进行意见调查，检查护理人员的服务态度，每月下科室进行护理制度、职责及安全知识等方面的提问，并与绩效挂钩，加大护理安全质量的监控；同时不定时到全院各科室开早会，督促护理规章制度和重病人护理的落实情况，及时掌握各种信息；每月定时和不定时进行护理质量检查，监督护士长的病房管理、业务学习、护理查房和夜查房情况，加强夜班护理人员的责任心，倡导慎独精神，使其各尽其职，各负其责，定期检查分析，防患于未然。
3.9在医患沟通中，护理人员应讲究语言的艺术性和技巧性，对病人提出的疑问，用通俗易懂的专业知识，结合病人的情况，向病人说明诊疗计划、手术需知、潜在的危险因素、可能发生的并发症和意外。应心平气和地解释安慰、体贴关心、理解病人，提高病人和家属对我们的信任，从而杜绝护理纠纷。
3.10合理收费，维护医患关系 病人住院的医疗、护理、检查、治疗等各种费用，是病人最关心、最敏感的问题，提供病人每日清单，增加收费的透明度，对病人及家属提出的各种疑问和要求，认真及时地提供查询和帮助，解决因费用的误会而引起的护理纠纷。
总之，护理服务的对象是宝贵的生命，如何保证护理安全是广大护理管理者关注和努力研究的方向。防范护理差错事故是医院的一项系统工程，也是护理管理追求的目标[3]。以往一发生护理差错就分析当事人引起差错原因的做法不能说没有道理，但仅仅抓住这一点很难杜绝差错事故的再发生。考虑管理方面的原因，找出管理者存在的问题及管理体系的缺陷，分析主客观因素，不断完善各项管理制度，提高护理人员的安全护理意识，规范护理行为，制定出有效的防范措施并认真落实，才能真正预防差错事故的再发生。
【参考文献】
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[2]刘薇群,唐跃琼.护士差错归因的调查分析[J].中华护理杂志,2008,34(4):206-208.
[3]陈松.应用循证护理对危重患者晨交班实行规范化管理[J].中国医院管理,2007,24(2):34-35.
[4]方秀莲.产科护理中潜在的不安全因素与管理对策[J].中国实用护理杂志,2007,21(3A):66-67.
[5]刘芳环,李庆印,张学军,等.护理组长负责制在心脏外科ICU质量管理中的应用[J].护理管理杂志,2009,9(1):28.
论文作者:杨晓平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/7/22
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