【关键词】 微创缝合法；跟腱；开放性断裂
跟腱开放断裂在急症损伤中不少见，患者多为体力劳动者，生产生活中外伤所致，入院后需急症手术治疗。以往跟腱修复方式需远、近端延长切口，充分显露跟腱断端，虽手术视野好，缝合可靠，但暴露范围大的同时，软组织损伤大，后期伤口不愈合，跟腱粘连发生概率大，给患者造成巨大身体和心理伤害。近年来出现的跟腱吻合器虽属微创，但花费高，效果好的同时增加患者经济负担。对此类跟腱开放性损伤探讨一种经济有效的治疗方式以减少手术并发症，同时减轻患者经济负担，利于患者恢复尤为必要。
我科自2015年-2018年对跟腱开放断裂患者采用微创缝合法并配合术后早期康复训练，共治疗35例患者，其中33例获得有效随访，在预防术后并发症及后期跟腱粘连及挛缩方面取得满意效果。现对治疗过程、经验、效果进行总结，报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
回顾本科既往病例，总结2015 年 9月 至 2018年10月我科的跟腱开放断裂患者共 35 例，处理方式均为急诊手术，其中有效随访病例33例。随访病例男性26例 ，女性 7例 ；年龄 5-62岁 ，平均37.2岁 ；左侧损伤15例，右侧18例。受伤原因:玻璃、刀、铁铲等锐器伤25例，磨光机、电锯伤4例，电动车辐条碾挫伤4例。其中横行断裂21例，斜行断裂7例，不规则断裂5例，完全断裂31例，不全断裂2例。
1.2 手术及治疗过程
1.2.1 术中创口清理 本组病例2名儿童采用全身麻醉，其余采用椎管内麻醉。术中止血带保持创面无血以利清创，采用俯卧位利于术野显露。麻醉成功，体位摆放好后刷洗可见污物，无菌生理盐水冲洗。尽量避免双氧水冲洗创口，因双氧水有强氧化作用，作用过程中产热，使蛋白质变性，在杀菌的同时会造成机体组织坏死。注意保护跟腱腱周膜，尽量保留有活力皮肤，以减小缝合后皮肤张力。如污染较重，可在清创后冲洗枪脉冲冲洗创面减少术后感染发生。
1.2.2 缝合材料及方法 采用2号爱惜邦聚酯缝合线和3-0可吸收缝线，采用微创Bunnell法缝合。首先于跟腱断端远、近端侧方皮肤龙胆紫标记对称纵行小切口，近侧一般标记5到6对，因跟腱断端多偏远侧，断端远侧标记3到4对，注意避开腓肠神经走行以免损伤。锐刀切开皮肤，钝性分离达跟腱腱周膜下，屈曲膝关节、跖屈踝关节，湿纱布牵拉跟腱断端使跟腱轮廓清晰显示，在最近对称标记处于跟腱轮廓中央横行穿针，两侧缝线等长，并保证缝针于跟腱中央部贯穿，紧靠出针点旁侧进针并于对侧下一标记处出针，斜向交叉对称穿过肌腱至最靠近断端标记切口。远断端同理对称引线，务必每次出线时拉紧缝线以保持缝线张力。将远断端双侧缝线对称于近断端平面交叉穿过引导至近断端最远侧标记口内，收紧缝线使肌腱断端对合，双侧缝线打结并埋于皮下深层。勿将缝线于跟腱断端内打结，以免影响肌腱愈合及愈合后强度。3-0可吸收线间断缝合肌腱断端，使断端获得更好对合。背屈踝关节验证肌腱缝合是否可靠，缝合腱周膜，皮下及皮肤。
1.2.3 术后处理 肌腱断端整齐，治疗配合的患者，可短腿前后石膏夹板固定于踝稍跖屈位；断端不齐或治疗欠配合者长腿石膏夹板固定膝关节于屈曲30度，踝应尽可能背伸位固定，早期患肢直腿抬高练习及足趾屈伸锻炼，术后换药时可去除石膏夹板指导患者踝关节主动屈伸锻炼以减轻关节僵硬及肌腱粘连。术后3周更改为短腿石膏夹板，术后4到6周间断去除石膏足底滚筒练习，并适度主被动踝关节屈伸锻炼，术后6周去除石膏开始适度踝关节主动屈伸锻炼，2月后可穿高跟鞋扶拐行走并逐渐去拐，术后半年内避免剧烈活动。
1.3 结果 我科治疗并有效随访患者33例，其中31例术后伤口一期愈合，1例皮缘愈合不佳，未再手术，经病房换药10天愈合，1例因电动车辐条挫伤皮肤损伤严重，术后皮肤坏死跟腱裸露，二期行局部转移皮瓣修复，1例出现腓肠神经支配区麻木，口服甲钴胺治疗，术后4月恢复。术后3.5到4月患者均弃拐行走。
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3.讨论
3.1 跟腱解剖特点 跟腱是人体最强大的肌腱之一，腱外膜血管丛发出小支穿入腱膜，与腱束平行，分布均匀，但腱束内无血管分布，在跟腱止点近侧10~18cm范围内有一半圆形约占跟腱腹侧1/2~1/3无血管区[1]。因此，软组织及血运保护在跟腱修复中尤为重要，血运保护才能为肌腱愈合及伤口愈合创造条件，手术过程中，软组织保护及微创理念贯穿始终。本组病例冲洗未用双氧水，可避免因双氧水作用使正常组织，尤其腱周膜破坏而影响局部血运。未扩大切口显露保护皮肤血运，同时创口闭合时逐层缝合腱周膜、皮下深筋膜、皮肤，避免一次全层缝合增加皮缘张力，影响血运。
3.2 缝合材料及缝合方法 钢丝在跟腱修复中有所应用，但钢丝缝合后，因材质硬度大，对断端跟腱血运影响大，因组织相容性小，反应大，能提供的张力强度不优于丝线[2]。可吸收线因可吸收性，对软组织刺激小，在软组织缝合中经常应用，但跟腱修复使用可吸收线作为维持断端张力缝线欠妥，因其无法保证断端有效且持续强度。爱惜邦聚酯缝线可克服以上缺点，本组1例断裂靠近止点，远端无法获得可靠缝合强度，采用跟骨结节后缘横行钻骨孔，缝线经皮下隧道横穿骨孔方式获得可靠强度；2例为止点处断裂，止点仅少量腱组织残留，采用带线锚钉重建跟腱止点，近侧采用微创Bunnell法缝合，将残留肌腱加强缝合。褥式缝合法和间断缝合法因抓持跟腱有效距离短，同时肌腱断端不整齐，缝合后缝合口可承受张力小，同时断端对合欠佳，缝线外露较多，组织反应大。褥式和间断缝合法易造成缝合端劈裂，无法使缝合处顺滑，影响修复跟腱的愈合和功能恢复，此法已基本不用[3]。Krackow双锁边缝合法用多个锁边对合肌腱，承受张力大，但需较大范围暴露肌腱，对皮肤影响大。而作者采用的微创Bunnell缝合法可使断端承受较大张力，又能保证断端对合，对软组织影响小，伤口不愈合及皮肤坏死发生率低。
3.3 并发症及预防 跟腱缝合术后并发症较多，有的高达75%[4]。软组织及肌腱感染、创口愈合不良、钝性及碾挫伤后加之操作不当所致皮肤坏死后跟腱裸露、治疗不配合及康复不当引起的跟腱再断裂较为常见。文献报道传统扩大切口及直视下修复跟腱的方式可降低再断裂率，但此方法在获得可靠修复的同时往往伴随术野的充分显露，是以扩大切口为前提的，增加了切口并发症发生率[5]。而经皮微创缝合法修复跟腱在未增加再断裂率的同时，却能降低切口并发症发生率[6]。本组病人1例皮缘愈合不佳经换药愈合，1例出现坏死致肌腱外露，二期皮瓣修复，其余均获得1期愈合。术后康复指导及时跟进，功能恢复良好，未出现再断裂病例。
综上所述，跟腱开放断裂在急症创伤尤其肌腱损伤中常见，既往的缝合方法及缝合材料虽使很多患者获得功能恢复，但术后并发症不可忽视。伴随伤口问题出现，患者治疗时间，经济、心理负担增加，因此探究一种创伤小，并发症少，利于恢复的修复方法很有必要。作者采用微创缝合法修复，术中严密设计，无创理念贯穿始终，尽量减少软组织干扰，可满足开放跟腱断裂手术修复需求，此方法减少对腱周软组织血供影响，利于伤口及跟腱愈合。同时，术后积极康复指导可改善患者术后功能，缩短恢复期，降低患者经济、心理负担。因此，微创缝合法是治疗跟腱开放断裂一种可行、有效方法，在临床工作中有一定优势。
参 考 文 献
[1] 陈明法，任国彦，姚作兵.跟腱微血管解剖及其临床意义（J）.中国临床解剖学杂志，1994；12（2）：85—87.
[2] Schneider.Flexor tendon injuries(M).Little,Brown and Company,1985.
[3] 王亦璁.创伤早期处理（M）.第1版，北京：人民卫生出版社，1994；304-309.
[4] 毛宾尧，足外科（M），北京:人民卫生出版社，1992:171-173.
[5]? Jones MP， Khan RJ， Carey Smith RL． Surgical interventions for trea-ting acute achilles tendon rupture:key findings from a recent co-chrane review［J］． J Bone Joint Surg Am， 2012， 94(12):88．
[6] Hsu AR， Jones CP， Cohen BE， et al． Clinical outcomes and complica-tions of percutaneous achilles repair system versus open technique for acute achilles tendon ruptures［J］． Foot Ankle Int， 2015， 8(6)．
论文作者:徐世健 张秀伟 徐敏,姜晓华 马合龙
论文发表刊物:《医师在线》2020年第2期
论文发表时间:2020/3/17
标签：跟腱论文; 肌腱论文; 术后论文; 缝线论文; 患者论文; 软组织论文; 微创论文; 《医师在线》2020年第2期论文;