湖南省新化县人民医院 417600
【摘 要】目的：探讨胆囊息肉样病变的手术指针及策略.
方法：回顾性分析160例胆囊息肉样患者的临床和病理组织学资料.
结果：160例经术后病理证实的胆囊息肉患者中，非肿瘤性胆囊息肉96例，其中胆固醇性息肉78例，炎性息肉18例；良性肿瘤性息肉51例，其中腺瘤性息肉47例，胆囊腺肌病4例；腺癌13例.非肿瘤性息肉，良性肿瘤性息肉及恶性息肉之间的临床表现，息肉大小，增长速度，形态及血流等方面均有显著差异.
结论：胆囊息肉的手术指针为有明显临床症状，单发无蒂，直径大于10mm，血流丰富，且随访进行性增大趋势.
Subject：To explore the the surgical indications of polypoid lesions of gallbladder.
Methods：Retrospective analysis of the clinical and pathological information of 160 cases with polypoid lesions of gallbladder.
Results：Among the 160 cases of PLG confirmed by postoperative pathological examination，96 were non- neoplastic polyps including 78cases of Cholesterol polyps and 18 cases of Inflammatory polyp，51 were benign tumorous polyps including 47 cases of Adenomatous polyp and 4 cases of gallbladder gland myopathy，13 were adenocarcinoma.There are significant difference between the non- neoplastic polyps，benign tumorous polyps and Adenomatous polyps on the clinical symptoms，diameter，growth rate，form and blood flow of polyps.
Conclusion：The surgical indications of polypoid lesions of gallbladder were：1）cases with obvious clinical symptoms；2）the single and non-pedicle lesions；3）diameter more than 10mm；4）rich blood flow；5）increasing trend in the follow-up
胆囊息肉样病变是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变的统称，临床上常称为胆囊息肉.胆囊息肉常分为胆固醇息肉，炎性息肉，腺瘤性息肉和胆囊腺疾病等，其中胆固醇息肉最常见[1].随着我国人群健康意识的提高以及B超技术的普及，胆囊息肉的检出率越来越高，其中大部分是良性病变，但也有少部分有癌变趋势，但胆囊息肉的早期癌变通过术前影像学诊断极为困难，故目前对其手术指针尚存有较大争议.本研究回顾性分析了我院近10年来收治的160例经术后病理确诊为胆囊息肉患者的临床资料，以探讨胆囊息肉的诊断及外科手术治疗策略.
1.资料和方法
1.1 一般资料 选取2004年8月到2014年6月我院经手术治疗并且经过术后病理证实为胆囊息肉患者160例，其中男82（51.3%）例，女78（48.7%）例，平均年龄41.8岁，病程1天-20年不等。其中98（61.3%）例无明显症状，其余患者均有不同程度右上腹胀痛、饱胀感、厌油腻、恶心呕吐等症状，有相当部分患者还有多次胆囊炎发作。
1.2 辅助检查 所有患者均行空腹B超检查以明确息肉大小、数目、形态、回声特征及血流情况，其中30例患者进一步行增强CT检查。术后常规解剖胆囊，查看息肉部位、大小、数目、形态，并送病检。比较良恶性胆囊息肉患者的年龄、临床症状、息肉数目、大小以及血流等指标的不同。
1.3 统计学处理 采用SAS软件进行统计学分析，良恶性胆囊息肉患者的指标比较采用四格表卡方检验，以p<0.05视为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 治疗方法 160例胆囊息肉患者均行胆囊切除术，其中66例行腹腔镜胆囊切除术，50例行小切口胆囊切除术，44例行开腹胆囊切除术。
2.2 病理结果 160例胆囊息肉患者中，良性胆囊息肉147例（91.9%）：其中胆固醇性息肉78例，炎性息肉18例，腺瘤性息肉47例，胆囊腺肌病4例；恶性息肉13例（8.1%），均为胆囊腺癌。具体结果见表1.
3.讨论
随着人们健康意识的提高和B超的普及，国内胆囊息肉发病率有越来越高的趋势，据报道，国内该病的发病率已高达5%[2]。由于大多数胆囊息肉患者的临床症状不明显或不典型（本研究中超过半数的胆囊息肉患者无明显临床症状），因此胆囊息肉的术前诊断主要依靠影像学检查，包括B超、CT、MRI及口服胆囊造影等。目前一般认为B超检查的敏感性及特异性均较高[3]，均明显优于CT和胆囊造影术，且B超可直接显示胆囊息肉的部位、大小、数目和局部胆囊壁的改变，彩超还可以显示胆囊息肉的血流，再加上B超的费用低，重复性好，对身体无创伤，因此目前应将B超列为胆囊息肉的首选诊断方法。相反，CT和MRI因费用较贵，而胆囊造影术操作又相对复杂，因此临床应用受到明显限制。
胆囊息肉根据Christensen[4]提出的分类方法，分为非肿瘤性病变和肿瘤性病变两大类，肿瘤性病变又分为良性和恶性。非肿瘤性病变包括胆固醇性息肉和炎性息肉等，占比较大，在本研究中，胆固醇性息肉共有78例，占比48.8%，而炎性息肉共有18例，占比11.3%，两者相加超过60%。胆固醇性息肉是由于大量胆固醇沉积在胆囊壁固有层而隆起、表面覆盖正常胆囊粘膜上皮而形成的息肉样表现，直径通常小于10mm，而炎性息肉周围常发生慢性炎性改变，息肉数目常不止一个，直径通常小于5mm，基底宽无蒂，这两种息肉通常不会发生癌变。良性肿瘤性息肉包括腺瘤性息肉和胆囊腺肌病等，本研究中腺瘤性息肉共有47例，占比29.4%，胆囊腺肌病4例，占比2.5%。胆囊腺瘤性息肉是胆囊癌潜在的癌前病变，据报道，其癌变率在10%左右[5]，亦有报道其癌变率高达20%- 38.9%[6]，而胆囊腺肌病也有癌变的可能，Aldrige认为胆囊腺肌病肯定是胆囊癌的一种癌前病变[7]。恶性息肉主要为胆囊腺癌，本研究中共有13例，占比8.1%。
根据我们的研究结果，肿瘤性息肉在胆囊息肉中的占比相当大，已接近40%，因这部分胆囊息肉有癌变的可能，因此我们临床医生应引起高度的重视。虽然我们在术前很难区分是肿瘤性息肉还是非肿瘤性息肉，但我们仍然可以通过患者的临床症状以及B超表现等发现许多蛛丝马迹。我们的研究发现，良恶性胆囊息肉在患者年龄、临床症状、息肉数目、息肉大小及息肉内的血流等方面均具有显著差异。恶性息肉患者年龄更大，临床症状更重，常有反复胆囊炎的发作，息肉常呈单发，直径大于10mm，且息肉内血流丰富。事实上，上述差异在良性肿瘤性息肉和非肿瘤性息肉患者中已有明显差异。我们的研究表明，相比于胆固醇息肉和炎性息肉，腺瘤性息肉和胆囊腺肌病患者临床症状常较明显，且常呈单发无蒂型，直径较大，且随着时间推移其增大更明显。
通过我们对本院胆囊息肉患者的综合分析，我们发现肿瘤性胆囊息肉的危险因素主要包括以下几方面：（1）临床症状 本研究中，肿瘤性息肉的临床症状常较明显，且占比较高，而非肿瘤性息肉的常无明显临床症状；（2）单发无蒂型息肉 本研究发现肿瘤性息肉中单发无蒂型息肉的比例显著高于非肿瘤性息肉；（3）息肉直径 本研究中肿瘤性息肉中直径>10mm的息肉比例显著高于非肿瘤性息肉，且其息肉大小随着时间推移常明显增大。而小的息肉绝大多数为良性，且多年保持大小不变；（4）血流信号丰富 本研究发现，肿瘤性息肉的血流信号常较非肿瘤性息肉丰富，事实上，血流信号越丰富，恶性的可能性越大；（5）息肉进行性增大 我们的研究发现，肿瘤性息肉常随着时间推移逐渐增大，甚至短期内迅速增大，这也是恶性病变的特征性改变。另外我们还发现，恶性胆囊息肉患者的年龄常大于50岁，这提示对于年龄较大的胆囊息肉患者，也应更积极的采取手术治疗。
4.结论
B超检查具有阳性率高、重复性好以及价廉等优点，应作为胆囊息肉的首选检查方法。但B超等影像学检查并不能明确胆囊息肉的病理性质，因此临床上还需借助胆囊息肉恶变的危险因素来确定手术指针。通过我们的分析总结，我们认为：1）胆囊息肉患者有明显临床症状或胆囊炎反复发作史；2）单发无蒂型息肉；3）息肉直径>10mm；4）息肉进行性增大；5）息肉血流信号丰富者，为胆囊息肉恶变的危险因素，应早期手术治疗，对于无症状、息肉直径<10mm、多发、血流信号弱的患者，应定期随访。
参考文献：
[1]Myers R P，Shaffer E A，Beck P L.Gallbladder polyps：Epidemiology，natural history and management.Can J Gustroenterol，2002，16（3）：187-194.
[2]邓绍庆，张武．胆囊息肉样病变中肿瘤和癌前病变的识别［Ｊ］．实用外科杂志，１９９２，１２（１１）：６００－６０２．
[3]陈伟新 庄一心 吴伟新 沈卫星.胆囊息肉样病变的４７９例临床分析[J].中国临床医学，2013，20（2）：145-146.
[4]Christensen A H，Ishak K G.Benign tumors and pseudotumors of the gallbladder：Report of 180 cases[J].Arch Pathol，1970，90（5）：423-432.
[5]Ａｌｄｒｉｄｇｅ ＭＣ，Ｂｉｓｍｕｔｈ Ｈ．Ｇａｌｌｂｌａｄｄｅｒ ｃａｎｃｅｒ：ｔｈｅ ｐｏｌｙｐ－ｃａｎｃｅｒ ｓｅｑｕｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ｓｕｒｇ，１９９０，７７（４）：３６３－３６４．
[6]Kozuka S，Tsubone N，Yasui A，et al.Relation of adenma to cancinoma inthe gallbladder[J].Cancer，1982，50（10）：2226-2234.
[7]A l d r i d g e M C，B i s m u t h H.G a l l b l a d d e r c a n c e r：t h e p o l y p -cancersequence[J].Br J Surg，1990，77（4）：363-364.
论文作者:肖冰海
论文发表刊物:《航空军医》2016年3期
论文发表时间:2016/5/30
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