（临邑县中医院口腔科 山东 临邑 251500）
【摘要】 目的：对切开复位内固定治疗颌面骨骨折的临床疗效予以探究并分析。方法：随机选取我院自2008年2月～2015年2月期间收治的颌面骨骨折患者共153例作为研究对象，根据患者颌面骨骨折部位和类型，采用不同手术切口，以微型和小型钛板对153例颌面骨骨折行切开复位坚固内固定术，颌面骨骨折患者的临床疗效进行分析研究。结果：患者接受治疗后，术后随诊3个月～2年，面部外形和咬合关系改善恢复，疗效满意。结论：临床上在为颌面骨骨折患者进行治疗时，要根据患者不同类型骨折的特点，选择正确的手术入路是达到完善解剖复位及精确内固定的保证，促进患者颌面骨骨折早日康复，提高生存质量和预后质量。
【关键词】 颌面骨骨折；内固定；分析
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）02-0031-02
Clinical analysis of 153 cases of maxillofacial fractures treated with open reduction and internal fixation Jiang Guodong.
Traditional Chinese Medicine Hospital of Linyi County, Shandong Province, Linyi 251500, China
【Abstract】Objective Of open reduction and internal fixation in the treatment of maxillofacial bone fracture clinical curative effect of inquiry and analysis.Methods Randomly selected from February 2008 to February 2015 during the period of 153 cases with maxillofacial bone fracture patients were treated as the research object, according to the patients with maxillofacial bone fracture site and type, with different incision, with micro and small titanium slabs, 153 cases of maxillofacial bone fracture line open reduction and solid fixation, maxillofacial bone fracture patient's clinical curative effect analysis.Results The patients after treatment, postoperative follow-up of 3 months to 2 years, facial appearance and occlusal relationship to improve recovery, curative effect is satisfied.Conclusions In clinical treatment for patients with maxillofacial bone fracture, according to the characteristics of different types of fracture patients, choosing the right surgical approach is to perfect the assurance of anatomical reduction and accurate internal fixation, promote patients with maxillofacial bone fracture recover at an early date, improve the quality of quality of life and prognosis.
【Key words】Maxillofacial bone fracture; Internal fixation; Analysis of the
钛板和微型钛板以其良好的生物学特性和机械性能近年来应用日趋广泛[1]，是目前颌面骨骨折坚强内固定中最常使用的接骨材料，具有延展性、易塑性，有各种形态的接骨板和螺钉，使用方便。本文随机选取我院自2008年2月～2015年2月期间收治的颌面骨骨折患者共153例作为研究对象，现将我科收治的153例颌面骨骨折手术病人加以总结分析，对各类骨折手术入路的选择，固定部位对治疗效果的影响，手术复位后外观及功能不能达到理想效果的原因进行讨论和总结。
1.资料与方法
1.1 临床资料
随机选取院自2008年2月～2015年2月期间收治的颌面骨骨折患者共153例作为研究对象，本组病例男131例，女22例，年龄15～58岁，下颌骨骨折121例（165处），其中颏部105处，下颌体部41处，下颌角11处，髁突5处，下颌升支3处；面中部骨折36例（46处），其中lefortI型7处，lefortII型10处，lefortIII型3处。上颌骨矢状骨折5处，颧弓骨折21处，眼眶骨折8处。
1.2 手术方法
采用微型和小型钛板系统。两种接骨板有多种组合，也可以搭配使用。术前先使用颌间牵引将移位的骨折块牵至接近复位，术中通过器械将咬合关系恢复到正常，然后使用橡皮圈作颌间牵引固定以确保咬合关系正确，或在术中使用骨折复位钳使咬合关系恢复并维持正常，选择合适的接骨板，塑形使之与骨面贴附，再选用配套螺钉完成骨折的内固定。
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1.3 手术入路
包括口内入路和口外入路两大类。（1）口内入路：1）下颌前庭沟切口：用于下颌骨水平支各部位骨折（包括颏及颏旁、下颌体、下颌角）的手术固定。切口位于前庭沟底偏向唇颊侧粘膜，平行于前庭沟底，横行切开，切开粘膜后，刀片稍向唇颊侧倾斜，保留部分肌肉于下颌骨外侧骨板上，下颌角骨折选择前庭沟外斜线切口或磨牙后区角形切口。2）上颌前庭沟切口：上颌颧牙槽嵴、梨状孔侧缘，上颌骨前壁等处骨折适用此切口。自双侧第一磨牙间前庭沟处横形切开，切开粘膜后将刀片稍偏向上方切开肌肉组织，直达骨面，骨膜下翻瓣，显露骨折线。（2）口外入路：1）颌下及颌后切口：适用于下颌角不利形和严重移位的骨折，升支骨折、髁颈下骨折。在下颌下缘和升支后缘后方约1.5㎝沿颈部皮纹切开，颈阔肌下翻瓣，沿下颌骨下缘切开骨膜，显露骨折线。2）耳屏前发迹内切口：弧形或拐杖形切开，自耳轮脚沿耳前皱褶向下作垂直切口，下端止于耳垂附着处。自垂直切口上端斜向前上于发迹内作一斜切口，夹角约12°—150°，颞部在颞深筋膜浅层深面的颞浅脂肪垫内翻瓣，此切口适用于颧弓、髁状突、髁颈处的骨折。3）眉弓外切口：适用于颧额缝处的手术复位固定，沿眉弓外1/3眶外嵴弧形切开皮肤，皮下组织，直达骨面，分离并显露骨折线。4）眶下缘切口：适用于眶下缘骨折，在下睑睫毛下2～3㎜作横切口，切开皮肤，皮下组织，经眼轮匝肌浅面下行至眶下缘骨壁，然后横形切开骨膜沿骨面剥离，显露眶下缘及眶下壁骨折区。5）冠状切口：切口自一侧耳屏前向上经颞部转向额部发迹后约2—3㎝至对侧耳屏前，在头皮帽状腱膜下向前锐性分离，眶上缘2㎝处切开骨膜，在骨膜下分离至眶上缘，显露颧额缝、颧骨和鼻骨，辅加上颌前庭沟切口或眶周小切口可完全显露上颌骨、颧骨、颧弓及眶区的骨折。
根据颌面骨骨折的部位和类型采用口内入路，口外入路，口内口外联合入路，充分显露骨折线，直视下推动或撬动骨折块，使骨块复位。下颌骨骨折在恢复咬合关系的同时，应注意下颌骨下缘光滑的连续性。面中部骨折解剖复位的重点是要求骨支柱复位，重建面中部支柱结构，即颧弓和眶下缘两个水平支柱；鼻上颌、颧上颌、翼上颌三个垂直支柱，以恢复面中部的高度、突度、弧度[2]，从而恢复患者原来的容貌。
1.4 评价指标
患者接受上述手术治疗后，复位效果判定标准：本组病例全部采用切开复位，术中直视下观察复位情况，全部病例分析术后X线片或三维CT。根据相应骨折部位骨的连续程度和（或）骨的高度、突度、弧度、断端缝隙及移位的改变，效果分优、良、差三类。优：达到解剖复位，口内牙齿咬合关系恢复正常。良：部分达到解剖复位，口内牙齿咬合关系基本正常。差：未达理想复位，口内牙齿咬合关系较差。
2.结果
本组153例手术均顺利完成。术后摄X线片或三维CT重建，均达到坚固固定，术后面形及咬合关系均获得明显恢复改善。优：102例，占67%（102/153）；良：43例，占28%（43/153）；差：8例，占5%（8/153）。术后随访3个月～2年，153例患者中149例术后伤口一期愈合，本组未出现骨不连及手术造成的神经损伤和牙齿损伤。
3.讨论
颌面骨骨折治疗手术切口的选择至关重要，根据骨折的部位和类型，选择切口既要达到充分暴露手术视野，便于解剖复位及固定，又要兼顾面部外形美观[3]。下颌前庭沟切口具有：创伤小，视野好，路径短等特点，便于在下颌张力带处放置接骨板，减少了面部神经的损伤，避免了面部皮肤瘢痕。对下颌角区不利型，有明显移位的骨折，单纯口内切口难以充分暴露骨折部位，恢复解剖复位，需要辅以颌下及颌后切口，对面中部骨折，亦应选择合理切口，眶下缘，眶外侧缘，颧弓的复位固定，可采用眶周皮肤小切口，宜采用下睑缘下切口，便要注意勿损伤眶隔，外端要稍弧形向下以避开面神经颧支，面中部多发广泛性骨折采用冠状切口，仅用冠状切口，不能充分显露眶下缘尖牙凹，颧牙槽嵴，梨状孔边缘等部位时可辅加上颌前庭沟切口或眶周皮肤小切口以充分暴露手术视野，冠状切口较严重的并发症，是面神经颞支损伤。上颌骨水平低位骨折可采用口内上颌前庭沟粘膜切口，为保存骨折段牙槽嵴的血运，切口不宜太低，一般于附着龈上方4㎜左右的前庭沟处切开，切开粘膜后，应将刀片稍向上方倾斜，以保留部分肌肉附着在牙槽突骨面上。
临床上对单纯颧弓骨折治疗时，采用上颌龈颊沟切开复位即可达到良好的复位效果。单齿沟复位法，更适用于颧弓“V”字型骨折，在有X线透视条件下，单齿沟法效果更佳。对于颧弓多线性骨折，由于复位力量的大小不易掌握，易造成欠复位或过度复位。若同时伴有颧骨骨折，则不宜选用单齿沟复位法。对于颧弓骨折移位程度较小，无功能障碍，面部软组织可弥补骨凹陷畸形者，可保守治疗。若固颧弓缺损影响外形，可用颅骨外板或肋骨植入修整。颧骨体骨折后下移位，无旋转，在X线片上常显示为颧额锋、颧上颌缝、眶下缘或颧骨颧突处骨折线。常以一处或两处骨折线移位明显，应首选上颌龈颊沟切口，复位后在颧上颌缝处小钛板坚固内固定。对颧骨体骨折后下移位伴中线旋转或侧方旋转的不稳定骨折，恢复眶外侧壁即颧骨额突与蝶骨大翼连接处，是决定其最终效果的关键。这类骨折应选择上颌龈颊沟切口，附加眉弓外切口入路。若颧骨颞突移位明显或伴颧弓骨折者，为达到完善解剖复位，可选用冠状切口入路，在颧上颌缝或颧额缝处采用小钛板坚固内固定。
上颌骨与额骨、颧骨、蝶骨等诸多骨以骨缝的方式紧密相连，这些骨缝是上颌骨的骨折好发部位。因此，上颌骨骨折常与其他骨的骨折同时发生。由于上颌窦的存在，上颌骨牙槽突，眶下区等部位骨质较为薄弱。正是由于上颌骨的腔隙结构和骨质特点，加之与邻骨的特殊连接方式，在遭受强大外力时，往往发生多发的、压缩性骨折，骨的形状发生改变，给术中解剖复位带来很大困难，是本组病例中8例治疗效果较差的最主要原因。因此，根据骨折的部位和类型选择合理手术切口，术中解剖复位坚固内固定才是保证手术成功的关键。
【参考文献】
[1]张盖.孙永刚颌骨坚强内固定[M].北京：北京大学出版社2003.22-60.
[2]邱蔚六、张震康口腔颌面外科学北京：人民卫生出版社，2003：183-204.
[3]周树夏，进一步提高面中部骨折的治疗质量[J]中华口腔医学杂志，2004，39（4）：2-3.
论文作者:姜国东
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第2期
论文发表时间:2016/5/16
标签：切口论文; 上颌论文; 前庭论文; 下颌论文; 手术论文; 颧骨论文; 颌骨论文; 《医药前沿》2016年1月第2期论文;