（滨州医学院 山东烟台 264003）
【摘要】目的：观察超声引导下剖宫产瘢痕妊娠囊内注射甲氨蝶呤联合超声监测下清宫术对剖宫产瘢痕妊娠的临床疗效。方法 回顾性分析我院已确诊的剖宫产瘢痕妊娠病例58例，随机分为两组，实验组行妊娠囊内注射甲氨蝶呤作为初始治疗方法，对照组行肌肉注射甲氨喋呤作为初始治疗方法，比较两组患者的再次用药率、出血量及HCG的下降时间，并根据HCG、包块大小、妊娠囊周围血流信号等变化，行超声监测下清宫术。结果：实验组再次用药4例（13.79%），对照组再次用药15例（51.72%），前者明显少于后者，差异有统计学意义；出血量及HCG的下降时间，实验组也少于对照组。结论：超声引导下妊娠囊内甲氨蝶呤注射联合超声监测下清宫术在治疗瘢痕妊娠方面有较好的疗效，无明显并发症，保证了患者的生命健康。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠；超声引导；甲氨蝶呤；清宫术
【中图分类号】R714.22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0084-02
瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种较少见的异位妊娠，是指妊娠囊种植于剖宫产子宫瘢痕位置的妊娠方式[1]。随着我国剖宫产率的提高，子宫瘢痕妊娠发病率逐年增多，早期诊断并给予有效的治疗显得越来越重要。如果诊治不当，可引起子宫破裂、大出血等并发症，严重时需要进行子宫切除，危及孕妇生命[2]。本文回顾性分析了近年来我院收治的子宫瘢痕妊娠患者，对其在超声引导下妊娠囊内注射甲氨蝶呤合并超声监测下清宫术的治疗方法进行探讨。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集我院自2012年3月～2015年6月，由经腹超声、经阴超声、腔内探头经腹超声等检查方式确诊的子宫瘢痕妊娠患者58例，均为剖宫产术后子宫峡部瘢痕处妊娠，年龄24～40岁，平均28.3岁；剖宫产次数为1～2次，距前次剖宫产术后8个月～14年不等，平均5.1年；孕周6W+2d～9W+1d，平均7W+4d。将其随机分成两组，每组29例，年龄、剖宫产次数、孕周等均无统计学差异。所有患者术前均签署知情同意书。
1.2 临床表现
58例患者均有停经史（平均停经时间为45.43天），血或尿β-HCG均有不同程度的升高，血HCG5056～17942mlU/ml，平均10675.6mlU/ml，其中19例患者有腹部胀痛伴少量阴道流血，余39例患者无明显不适。
1.3 诊断标准[3]
(1)宫腔及宫颈内未探及妊娠囊；(2)妊娠囊或包块位于子宫峡部瘢痕处；(3) 妊娠囊与膀胱之间存在子宫前壁下段肌层连续性中断；(4) 彩色多普勒血流显示妊娠囊周边可见环状滋养层血流信号；（5)附件区未探及包块。
1.4 治疗方法
采用GE Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率2～5MHz。实验组囊内用药：在超声引导下，18G PTC针直入妊娠囊中，尽可能抽尽羊膜腔内羊水，将50mg甲氨蝶呤溶解于2ml注射用水中，注入羊膜腔内。对照组全身用药：肌内注射，剂量50mg/m2。3天后复查血HCG值，超声复查包块的大小、血流信号情况的变化，若HCG值下降<15%，包块缩小不明显、血流信号仍较丰富，则再次进行MTX妊娠囊内注射或者肌内注射。继续监测血HCG值，待降至5000mlU/ml，包块周围血流信号明显减少，即可行超声监测下清宫术。患者适量充盈膀胱，探头透声窗中心置于子宫下段瘢痕处，以清晰显示子宫峡部及妊娠囊为最佳，实时监测妊娠囊清除情况及术中出血量。术后放置导尿管，注入生理盐水压迫止血，术后严密随访，定期复查血HCG值直至正常，并复查彩超，观察瘢痕处回声变化、血流信号等情况。
1.5 统计学方法
本次研究所得数据均由SPSS16.0软件统计包进行统计学处理，统计两种检查方法对子宫瘢痕妊娠的诊断准确率，计数资料或疗效比较采F检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
实验组29例CSP患者中，28例治疗成功，有效率约96.55%。其中25例（86.20%）患者单次囊内注射MTX后有效，3d后HCG值下降>15%，妊娠囊塌陷，包块血流信号明显减少；4例（14.29%）患者进行再次注射MTX，4例（10.34%）患者7d后HCG均下降明显。对照组29例CSP患者中，24例治疗成功，有效率约86.20%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中14例（48.28%）患者单次肌内注射MTX后有效，3d后HCG值下降>15%，妊娠囊塌陷，包块血流信号明显减少；15例（51.72%）患者进行再次注射MTX，其中10例（34.48%）患者7d后HCG下降明显，而5例（17.24%）患者HCG下降不明显或者不下降。将两组有效率情况进行比较，具体见下表。
不同方式注射MTX有效率比较(例数)
组别 单次用药有效再次用药有效无效
实验组25 40
对照组14 10 5
注：单次用药有效率实验组与对照组比较P=0.002，再次用药有效率实验组与对照组比较P=0.04
上表表明，单次用药有效率及再次用药有效率比较，均有统计学意义（P<0.05）。
实验组28例妊娠囊内注射MTX有效的患者中，其中6例（21.43%）在注射MTX后妊娠囊自行脱落，无需清宫手术；余22例（78.57%）患者在超声监测下进行清宫术，出血量75～100ml，平均为83.28ml，未出现大出血；对照组24例有效的患者均在超声监测下进行清宫术，出血量100～150ml，平均为119.33ml，未出现大出血；5例无效患者进行腹腔镜手术清除瘢痕妊娠病灶，术中出血量较多。
术后随访，患者清宫术后血HCG值恢复正常时间，实验组10～22天，平均15.76天；对照组14～26天，平均20.13天；患者均在2个月内恢复正常月经，平均1.47月。
3.讨论
CSP发生机制尚不明确， 大部分学者认为剖宫产导致子宫峡部肌层或内膜的基底层受到创伤，使子宫肌层及内膜连续性中断， 胚胎可通过此缺陷着床，形成CSP[4]。目前CSP的治疗方式主要有：药物保守治疗、清宫术、子宫动脉栓塞术联合清宫术、腹腔镜手术、开腹手术等方法[5]。
甲氨蝶呤（MTX）为叶酸还原酶抑制剂，主要抑制二氢叶酸还原酶，而使二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，从而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成过程中一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成受到抑制，影响滋养细胞的增生，导致胚胎死亡。超声引导下瘢痕妊娠囊内注射MTX，可有效避免肝脏的首过效应，最大限度降低MTX的毒副作用，提高了妊娠囊局部的药物浓度，加速了胚胎的死亡。在妊娠囊塌陷，血流信号减少或者消失的情况下，再行超声监测下清宫术，可有效减少出血量[6-7]，并能实时观察病灶的清除情况，了解术中出血情况，指导术者有效止血。
本研究中，5例患者肌注MTX效果欠佳，我们发现，该例患者血HCG值均高于20000mlU/ml，且孕囊向宫腔内生长，CDFI示孕囊周围血流信号丰富，瘢痕妊娠囊附着于蜕膜和子宫肌层相对牢固，不易脱落，治疗效果不够理想。
我们对该58例患者进行了严密随访，在随访中发现，其中37例有再次生育计划的患者中，有29例再次成功妊娠，其中18例为囊内注射MTX患者。超声引导下MTX囊内注射联合超声监测下清宫术治疗瘢痕妊娠的方法能够很好的保护患者的生育能力，不影响患者的再次妊娠，并且降低了再次发生瘢痕妊娠的可能性。
综上所述，超声引导下MTX囊内注射联合超声监测下清宫术治疗瘢痕妊娠疗效确切，治愈率高，创伤小，术中、术后出血量少，能够有效保留患者生育能力，保障患者生命安全。
【参考文献】
[1]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学（修订版）.天津：科技翻译出版社，2000:128-9.
[2]吴琳琳，刘欣燕.剖宫产瘢痕妊娠的临床诊断进展[J].中国计划生育学杂志.2013，21(4)，282-285.
[3]Ash A，Smith A，Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J].BJOG，2007，114(3):253-263. PMID:17313383.
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[6]倪金莲，杨腊枝.孕囊内注射MTX联合宫腔镜治疗子宫瘢痕妊娠62例临床分析[J]. 中国现代医生，2013，
[7]子宫瘢痕处注射甲氨蝶呤联合宫腔镜电切在子宫瘢痕妊娠治疗中的应用[J].
论文作者:刘雪皎,王淑荣
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/13
标签：瘢痕论文; 超声论文; 患者论文; 子宫论文; 清宫论文; 实验组论文; 有效率论文; 《心理医生》2015年19期供稿论文;