统筹城乡医疗保障制度的基本设想，本文主要内容关键词为：城乡论文,保障制度论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国是典型的二元经济社会，发达的城市社会与落后的农村社会并存，导致城乡难以协调发展。为此，党的十六届三中全会在《中共中央关于完善社会主义市场经济体制若干问题的决定》中提出了统筹城乡发展。而统筹城乡医疗保障制度建设是统筹城乡发展的重要内容，有助于促进工业化和城镇化以及三农问题的解决。在我国即将进入工业化中期的21世纪，建立统筹城乡的医疗保障制度显得尤为重要和紧迫。
一、统筹城乡医疗保障制度的必要性分析
（一）统筹城乡医疗保障制度是缩小城乡差距、实现社会公平的客观需要
由于城乡分割、重城市轻农村导致的二元医疗保障制度，农民在享受医疗保障时面临着与城镇职工截然不同的待遇，这也是造成我国医疗卫生筹资公平性在191个国家和地区中，位列倒数第四的重要原因（WHO《2000年世界卫生报告》）。
1.医疗保障覆盖范围差异大
2005年底，城镇职工基本医疗保险已覆盖到所有用人单位，灵活就业人员也逐步被纳入基本医疗保险范围。全国参保人数已达13782.9万人，占应保人数的50.43%，其中参保在职职工10021.7万人，占在职职工人数的92.37%。同期，全国有678个县开展新型农村合作医疗试点，参合农民1.79亿人，仅占全国农业人口的24.04%。
2.医疗保障水平相差甚远
从全国范围看，2005年末，城镇职工医疗保险支出总额是1078.7亿元，年人均医疗保险费支出为782.66元。2006年新型农村合作医疗共筹集基金213.6亿元，以4.1亿参合农民计算，年人均筹资52.1元；当年医疗基金的支出为155.8亿元，年人均医疗保险费支出仅为38元。城市是农村的20.6倍。
3.医疗保障体系内容差别大
目前，城镇医疗保障制度的主要形式有城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、公务员医疗补助、重大疾病医疗补助和社会医疗救助，有能力的单位和个人还可以参加商业医疗保险和职工医疗互助。而农村医疗保障体系只包括新型农村合作医疗、大病医疗救助，商业医疗保险几乎还未涉足农村市场。
城乡之间医疗保障的差距严重违背了医疗保险的公平原则，在社会主义建设的过程中，农民同样贡献了他们的体力和智力，因此在享受国家福利政策时，应该与城镇职工待遇相同。在医疗费用方面，农民与城镇居民同样面临着医疗费用的上涨，而城乡之间的收入差距却仍在继续拉大（由2005年的3.22:1扩大到2006年的3.28:1），因此迫切需要国家出面解决农民的医疗公平问题，逐步统筹城乡医疗保障，进而达到统一。
（二）统筹城乡医疗保障制度是合理配置医疗资源、提高医疗卫生水平的现实需要
目前，国家在医疗资源配置上存在着过于明显的城乡差异。中国社会科学院发布2007年财经蓝皮书指出，在一些经济发达的大城市，卫生资源过度配置的情况十分普遍，优质资源过度向大医院集中，吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患；而方便且成本低廉的村、乡甚至县级卫生服务机构很少有人问津，导致人均门诊费用和人均住院费用大幅上升，其中2005年我国人均住院费用为4661.5元。通过统筹城乡医疗保障制度，在制度设计中制定相关措施，促进参保人员充分利用村、乡以及县级卫生服务；同时加大政府对此类医疗卫生机构的投入，盘活基层医疗资源，提高基层卫生服务人员的技术水平，使医疗卫生服务体系的“网底”越来越牢固，逐步解决群众看病难、看病贵问题。
（三）统筹城乡医疗保障制度是促进城乡社会经济发展的重要举措
随着工业化和城镇化的进一步发展，农民工的队伍越来越庞大。国务院2007年发布的《中国农民工调研报告》指出：“中国目前共有2亿农民工”，“农民工跨地区流动就业蕴含着深刻的体制变革因素，是推动改革和制度创新的重要力量”。不言而喻，农民工为经济发展和城市建设作出巨大贡献的同时，也为农村的经济发展注入了新的资金。但是由于城乡分割，城镇职工参加的是城镇职工医疗保险，而绝大部分农民工只能参加新型农村合作医疗，即使可以加入城镇医疗保险，实行的也是与城镇职工有差别的医疗保险。另外，新型农时合作医疗的制度设计也不便于农民工参加。因此农民处于一个进退两难的境地，在一定程度上限制了农民进城，延缓了工业化和城镇化的推进。统筹城乡医疗保障制度，解决了农民工的后顾之忧，可以加快劳动力的合理流动，进而加快工业化、城镇化以及农村经济发展的步伐。
二、统筹城乡医疗保障制度建设的基本路径与做法
由于我国人口众多，地域辽阔，尤其未被医疗保障体系覆盖的大多是农村人口，因此统筹过程中的复杂性和艰巨性决定了它将是一个分步实施，需要花费十几年甚至几十年时间的长期任务。因此笔者提出统筹城乡医疗保障制度的“三步走”路线（见附图）：第一步，到2010年，实现全覆盖、有差别的城乡医疗保障制度；第二步，到2025年左右，实现以省为单位统筹、体系统一、标准有别的医疗保障制度；第三步，到本世纪中叶，在全国实现基本统一、形式多样的医疗保障制度。
附图 统筹城乡医疗保障制度的“三步走”路线
（一）统筹城乡医疗保障制度的第一步：实现全覆盖、有差别的城乡医疗保障制度
目前我国的城乡医疗保障制度建设在各自领域均取得了一定的成绩，解决了部分居民看病难、看病贵的问题，但是又都存在着自身的缺陷，因此统筹城乡医疗保障制度的近期目标是，对两种制度通盘考虑，分别完善，基本实现应保尽保、公平合理的初步目标。
1.城镇医疗保险方面
目前，城镇已经基本建立了较为完善的医疗保障体系。但是随着经济体制改革的逐步深入和市场经济的逐步确立，城镇医疗保险在实施中出现了一些不尽如人意的地方，其中覆盖面过窄和费用约束机制不健全是比较突出的两大问题。
(1)继续扩大城镇医疗保险的覆盖面
随着城市化的推进，逐步涌现了一些与改革相伴而生的特殊群体：个体工商业者、失业者、自由职业者（包括农民工）、失地农民，等等。对于其中的高收入者，商业保险是比较理想的医疗保障形式；但是对于低收入者，在政府提供的基本医疗保险只是针对有固定职业职工的情况下，无力参加商业医疗保险，看病完全自费，加重了他们未来的生活风险。所以在完善城镇医疗保险制度建设中，应继续推进“扩面工作”，逐步覆盖上述特殊群体。在推进过程中，可以将覆盖面的扩大与城市社区建设联系起来，以社区为单位将没有正式工作或工作不稳定的社区居民组织起来，成为一个团体，以团体为单位参加城镇基本医疗保险，并由社区卫生服务机构来对这些构成较为复杂的人员的医疗信息进行管理。对于困难群体或大病群体要建立医疗救助制度，由政府提供资金。
(2)健全费用控制机制
由于目前的制度设计只是针对需方的费用约束，并未从根本上触动医疗服务供方的利益，也未建立鼓励医疗服务供方更有效地利用医疗服务资源的成本制约机制，导致医疗费用的增长未能得到很好的控制。因此应改革这种需方费用约束机制，约束供方行为。在价格机制健全、透明的前提下，增加医生开高价药、做大检查的成本，由定点医院承担参保人员相应比例的药品费和检查费，从而降低医疗费用。
2.新型农村合作医疗方面
从新型农村合作医疗目前的实施情况来看，制度设计基本到位，各地试点效果也较明显，但是存在两个比较突出的问题，一是农民个人医疗费用共付比例偏高，二是基金的管理和使用仍需规范。
(1)降低农民的医疗费用负担
调查资料显示，目前新型农村合作医疗的报销比例以及起付线和封顶线的设计，目的是防止基金透支，但是结果造成了各地的沉淀资金规模巨大，农民自负的医疗费用比例普遍在70%～80%。因此，随着农民医疗需求的不断上升和人均收入水平的不断提高，应适当增加政府和农民的基金征缴额度，扩大基金总体规模，进而提高报销比例，适当调整起付线和封顶线，起到真正化解农民医疗风险的作用。
(2)完善基金的管理和使用机制
针对目前存在的违规骗取基金的现象，首先，可以尝试由民政部门为农民集中代办上报、缴款，卫生部门负责审核，财政部门管理资金的方案，以分散权力和责任，提高整个基金管理系统的安全性。其次，加大违规操作的惩罚力度，提高违规成本。第三，加强农村社保基金法制建设，规范各级行政部门的行为，加强对定点医疗机构的法制监管。
（二）统筹城乡医疗保障制度的“第二步”：实现省级统筹
随着经济水平的进一步提高和城乡医疗保障体系的进一步完善，社会成员和各级政府将有更多的资金投资于健康和医疗保障体系。因此在城镇化逐步趋向平稳、二元经济结构逐步被打破之际，也是逐步实现城乡医疗保障体系衔接的最佳时机。从国际经验来看，医疗健康保险从城镇延伸列农村的时限较短，这主要与健康保险的紧迫性和现实性有关。我国城市的医疗保障制度比农村的新型农村合作医疗制度的建设提前了8年，为城乡建立形式多样、体系统一的医疗保障制度奠定了历史基础。因此，在基本建立覆盖城乡居民的医疗保障制度之后，就应该在建立局部统筹的医疗保障体系上下工夫。所谓局部统筹，就是要以省为单位实现城乡医疗保障体系的统一运作，将城镇人口与农村人口包容在一个医保体系内。但是体系统一并非标准统一，可以在同一体系内，实现多种保障标准共存，以适应不同群体的医疗需求和经济承受能力。
实现医疗保障以省为单位统筹，主要有以下优点。
第一，为在全国建立基本统一、形式多样的医疗保障体系做准备。我国人口众多，城镇与农村之间、发达地区与不发达地区之间、东中西部地区之间存在诸多差异，尤其是各地经济实力存在差异较大，造成各地的医疗保障水平不一。因此，各省市可以根据自身的特殊性，逐步探索适合本地区的医疗保障统筹措施，并从中总结经验，为全国统筹提供经验支持。
第二，可以吸引更多的人员参保，提高基金的抗风险能力。医疗保障实现以省为单位统筹，参保人员可以通过对省内不同地区的医疗保障待遇的比较，体会到医疗保障服务的公平性，从而对其产生信任感，这种信任感会产生一定的辐射效应和带动效应，吸引更多人参保。这也有助于基金规模的不断扩大、抗风险能力进一步提高。
第三，为劳动力的合理流动提供制度支持。医疗保障不统一，在一定程度上加大了劳动力的迁移成本，限制部分劳动力在不同地区、不同部门的流动。建立以省为单位的医疗保障统筹，可以在很大程度上降低劳动力的迁移成本，促进劳动力的流动，带动经济的发展。
第四，实现城镇与农村医疗保险服务的公平性。城镇和农村虽然在收入分配上存在较大的差距，然而却面临着统一的医疗服务市场，而医疗保险市场的分割在一定程度上体现了城镇与农村政策的不公平性，尤其目前在农村实施的新型农村合作医疗制度，与城镇医疗保险相比，许多疾病、药品没有纳入目录范围，待遇和报销比例偏低，合作医疗基金沉淀过多，难以有效发挥预防疾病、抵御疾病风险和改善健康状况的作用，无法更好地满足人们的基本健康需要。医疗保障实现以省为单位统筹，可以对全省范围内的医疗状况进行通盘考虑，制定切实可行的医疗保险服务项目，满足人们的医疗需求。
在制度推进过程中，并非现阶段就将农村的医疗保障水平提高到与城市相同，也不可能降低城市的医疗保障水平，只能采取逐步推进的办法。可以参照养老保险的做法，逐步提高统筹层次。在建设过程中，要适时制定措施应对出现的各种问题，如网络建设问题、医疗资源分配问题、各方道德风险问题等；要加强各级政府的工作力度，研究制定相应的政策法规，加大医疗基础设施的投资，尤其要加大对基层基础设施建设的投入；要增加对城镇弱势群体和农村居民的医疗补助标准，逐步实现医疗保障水平在统筹层次上的均等。在此基础上逐步提高统筹层次，最终实现医疗保障以省为单位统筹。
（三）统筹城乡医疗保障制度的“第三步”：实现全国基本统一
随着我国经济实力的增强、医疗体制改革的深入和医疗保障体系的完善，全国范围城乡统一的医疗保障体系应是我们追求的目标。从目前我国的经济增长速度来看，如果人均国民收入每年平均增长5.5%，发达国家平均增长2.5%，到本世纪中叶，我国的人均国民收入将上升到主要发达国家的2/3左右，人均GDP将会达到4000美元，我国的经济发展水平达到中等发达国家水平。随着城市化的推进，我国的人口结构将由金字塔形变为纺锤形。因此无论从国家的经济实力还是从工业反哺农业的角度，完全有能力建立城乡基本统一的公平的医疗保障体系。
当然这个统一不是绝对的统一，是在保持形式多样化之下的相对统一。在国家保障每位公民享有基本医疗保障的前提下，由公民根据自身经济状况和需求来选择缴费标准和相应的保障标准，并且标准不是一成不变，可以根据状况的改变申请变更。公民负担医疗保险费将主要采取社会保险税的形式征收，增强参加医疗保险的强制性；征缴的社会医疗保险税统一上缴中央财政，由中央政府根据各省市参保人员的就诊情况核实和预算经费，并允许各省市根据实际情况使用经费。
收稿日期：2008-05-09
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