关键词 直接前入路 全髋关节置换 康复护理
人工全髋关节置换术是末期髋关节疾病治疗的有效手段。是二十世纪骨科最伟大的突破之一，我国每年40万例左右，增长空间很大近年来，微创髋关节置换技术越来越应用于临床，在AAOS等多个国际大会上，基于DAA(直接前方入路)技术并结合快速康复理念的全髋关节置换是近期国际上的研究热点和焦点。［3-5］直接前
入路直接前方入路（Direct Anterior Approach， DAA），是一种直接由前方肌间隙进入不切断任何肌肉的全髋关节置换入路。DAA手术切口和深层操作与传统入路不同,强调从肌间隙进入,不切断臀中肌和外旋肌。因此，基于DAA的全髋关节置换术具有以下几个特点:（1）手术创伤小;（2）术中出血量少;（3）患者住院时间短（4）术后康复快;（5）并发症少。
手术步骤：
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1、临床病例选取
1.1 病例来源
选取 2018 年 1 月至 2018年 12 月我院骨关节科基于DAA技术行人工全髋关节置换的患者,共 7 例。其中1例为一期双侧髋关节置换。
2、方法
2.1 分组方法
按照入院顺序,将7例直接前入路（DAA）入路患者与传统的后外侧入路（PLA）全髋关节置换患者分为两组,通过术后康复程序、疼痛、下床时间、住院天数及Harris评分进行对比研究。
3、内容：术后康复护理程序
3.1 手术当日：患者手术回室后监测生命体征，麻醉清醒后指导患者行踝泵锻炼及股四头肌的锻炼，每次10-15组，3/日。
DAA组体位无特殊需求，患者舒适度极大的提高。
PLA组患者术后需两腿间夹外展枕，保持患肢外展中立位。
3.2 术后第1天：
3.2.1 主动活动健侧关节并进行患侧踝关节和足趾的主动背伸和跖屈练习，以及股四头肌的等长、等张收缩锻炼，按摩髌骨周围、膝关节及小腿后部，同时进行深呼吸、引体向上运动症。
3.2.2 指导下地站立或助行器辅助下行走，注意防跌倒。行走时健肢在前先行，患肢跟上，再移动拐杖向前。每天2～3次，每次10～20分钟，注意保持两腿分开与肩同宽，转弯时髋关节随身体一起转动，避免髋关节突然旋转。老年病人下地时间根据身体条件适当延后。
DAA组术后12-24小时下地。
PLA组术后24-48小时下地。
3.3 术后第2天：在医生指导下进行髋关节屈伸练习，（PLA组小于90o）时间限定在30分钟之内。
3.4 术后第3～7天
3.4.1 在助行器辅助下下地行走2-3次/天，每次50-200米。
纠正患者的不良步态，并加强对屈髋、外展髋功能的练习：每组10-20次，每次每个动作坚持至少5秒钟，每天8-10组。
3.4.2 助力下直腿抬高30°，保持10秒，重复20～30遍，逐渐过渡到主动直腿抬高。
3.5 术后第2周
健腿支撑站立平衡练习，利用平衡球恢复本体感觉。平行杠内健腿支撑三点式步行及转体，扶双拐行走，以健腿支撑三点式步行为主。
3.6 术后第3周 仰卧位双下肢空踩自行车运动20～30次，患髋屈曲90°以内，10次为一轮，组间休息1分钟；股四头肌及髋外展肌渐进抗阻训练，四点支撑半桥运动保持10秒，重复10～20次，坐、站重心转移及步行训练。
3.7 术后晚期
DAA组：除极度内外旋、过度屈曲，不作过多限制活动。术后2个月内扶双拐（部分年轻肌力好的病人可缩短扶拐时间），逐渐过渡到单拐，弃拐时间因人而异，一般3月后行走平稳且无疼痛时可弃拐行走。
PLA组：6个月内避免患髋内收内旋，术后2个月内扶双拐（部分年轻肌力好的病人可缩短扶拐时间），逐渐过渡到单拐，弃拐时间因人而异，一般3月后行走平稳且无疼痛时可弃拐行走。
4、观察指标：用疼痛视觉模拟量表( Visual Analogue Scale，VAS) 评分、Harris 功能评分对患者进行疗效评价。
4.1 Harris功能评分从疼痛、功能、活动范围等方面评价关节置换的效果，满分 100 分，＞ 90 分为优，80 ～ 89 分为良，70 ～ 79 分为尚可，＜ 70 分为差; 髋关节功能优良率 = ( 优 + 良) 例数/总例数 × 100% 。
4.2 VAS疼痛评分:0 分为无痛; 2 ～ 3 分为轻微疼痛，可耐受; 4 ～ 6 分为疼痛，影响睡眠; 7 ～ 10 分为强烈疼痛，不可耐受。
5、结论
DAA组患者下床时间早，术后12小时可下地。住院天数较少，为5±1.2天，患者术后可进行深蹲等动作，能较快的恢复日常生活。提高患者的满意度。
DAA组和PCL组术后康复护理常规对比
DAA组 PCL组
术日：监测生命体征，两腿间不需要夹枕头。肢体摆放不受限制。麻醉清醒后踝泵运动及股四头肌锻炼。 术日：监测生命体征，两腿间夹T型枕，患肢保持外展中立位。麻醉清醒后踝泵运动及股四头肌锻炼。
术后12-24小时：扶助行器下地站立 术后24-48小时：扶助行器下地站立。
术后第2天：在医生的指导下行髋关节屈伸练习，时间限定在30分钟内。 术后第2天：在医生的指导下行髋关节屈伸练习，时间限定在30分钟内。（PCL组小于90度）
术后1-2周：根据身体情况逐步弃拐行走，深蹲等日常生活不受影响。 术后1-2周：6个月内避免患髋内收内旋，术后3个月内扶助行器行走。
参考文献：
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论文作者:陈阳,刘佩
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第8期
论文发表时间:2020/4/30