(辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000)
关键词:类风湿关节炎;老年患者;痹证;综述
类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis,RA)是一种以侵犯四肢可动关节为主要临床表现的自身免疫性疾病,属中医学“痹证”范畴。老年发作的类风湿关节炎(Elderly Onset Rheumatoid Arthritis,EORA)是指初次发病年龄≥60岁的老年类风湿关节炎患者,约占RA患者的10%~33%,这类患者通常起病急,病情活动度较高;另一种为青壮年发病迁延至老年(younger-onset rheumatoid arthritis,YORA)[1]。二者在中医的病因病机、专方治疗等方面各有特点。现对近年来老年RA的中医研究进展,综述如下。
1. 病因病机
《黄帝内经•灵枢》提出“人年五十已上为老。”随着年龄衰老,身体日渐衰弱,发病与常人也不尽相同。马武开[2]认为“诸病多由脾虚”,脾虚则百病易生,治病当补脾为先。老年RA的基本病机为脾虚湿阻,而反复应用非类固醇药物加重了对脾胃的损伤。刘健等[3]认为老年人脾虚则运化失常,气血生化乏源,则出现水湿停聚生痰、气血不足,肝肾亏虚。久病加之气血亏虚无力推动,致脉络瘀阻,与痰浊胶粘,形成痰瘀互结。卢永兵[4]强调老年痹证病理特点为多虚、多瘀,虚者指肾虚、脾虚、阴阳偏虚、气血虚,瘀者多见为气滞血瘀,同时提出脾虚与痹证关系密切。熊志强等[5]认为痰瘀阻络贯穿于老年RA病情发展全程,病机以瘀阻为主,“血循瘀滞,络脉痹阻”,即“久病入络”。治疗原则分为祛邪化瘀、扶正化瘀。新安医家[6]提出老年RA的发病与体质有关,多发于阳虚、气虚、阴虚、痰湿、湿热形成的偏颇体质,久病耗伤气血,损及肝肾、脾胃。
2.中医治疗
2.1辨证论治
刘健等[3]认为老年RA属于痹证范畴,故辨证论治与一般痹证相似,但老年体虚,更易感邪,根据老年RA的特殊生理病理特点分为了以下几类:(1)营卫失和、外邪入侵:①行痹:治宜祛风通络、散寒除湿,方用防风汤(《宣明论》)加减;②痛痹:治宜温经散寒、祛风除湿,方用制乌头汤(《金匮要略》)加减。③着痹:治宜除湿通络、祛风散寒,方用薏苡仁汤(《类证治裁》)加味。④热痹:治宜清热通络、祛风除湿,方用宣痹汤(《温病条辨》)。(2)气血不足、肝肾亏虚型:①气血不足:治宜补益气血、祛邪止痛,方用三痹汤(《张氏医通》)。②肝肾亏虚:治宜补肝肾、强筋骨、止痹痛,方用虎潜丸(《丹溪心法》)加减。(3)湿邪壅滞、痰瘀互结型:治宜活血化瘀、化痰通络,方用身痛逐瘀汤(《医林改错》)合除湿蠲痹汤(《类证治裁》)加减。卢永兵[4]认为老年RA的治疗中,应注意以下几点:(1)痛痹应温补肾阳、活血化瘀,阳复寒散,通则不痛;(2)除痹不忘除湿,通过发汗、通利二便等多种方法排除湿邪:(3)痹证日久易导致血运障碍,应活血化瘀,改善循环。
2.2专方治疗
欧艳娟等[7]采用补肝肾、祛风湿法所拟方剂(熟地黄、桑寄生、杜仲、枸杞子、龟甲、鳖甲、千年健、牛膝、威灵仙各 15 g,独活、羌活、秦艽各 12 g,党参 20 g、薏苡仁 20 g、白术 15 g、木香 12 g,陈皮 12 g、川芎 8 g、鸡血藤 12 g、白芍 12 g,大枣 3 枚),对照组为美洛昔康+雷公藤组,实验组总有效率 88. 9%,对照组总有效率 74. 5%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆卢永兵[4]提出老年痹证需活血,采用活血通络汤(黄芪 30g,丹参 15g,田三七 15g,川芎 8g,红花 8g,鸡血藤 20g,血风藤 15g,桂枝 5g,路路通 15g,水蛭 5g,全蝎 8g,蚯蚓 10g,蜈蚣 10g)取得较好疗效。孙涛0用桂枝芍药知母汤加减,配合自拟中药熏洗方(制川乌30 g,制草乌 30 g,伸筋草 30 g,透骨草 30 g,红花 20 g,鸡血藤 30 g,牛膝 30 g,细辛 30 g,白芷 30 g,川芎 30g),总有效率93.75%。
3.中西医结合治疗
朱微微等[9]采用甲氨蝶呤+来氟米特组、桂枝芍药知母汤组、中西医联合用药组对治疗前后关节肿胀、压痛等进行观察,结果显示治疗总体有效率分别为 85.37%、77.27% 和 96.16%,联合用药组疗效改善明显,且桂枝芍药知母汤组、中西医联合用药组不良反应发生率显著降低。陆亚岚等[10]采用补肾蠲痹汤(续断 15 g,补骨脂 15 g,熟地黄 20 g,狗脊 20 g,黄芪 30 g,青风藤 20 g,秦艽 20 g,制川乌(先煎)15 g,细辛 3 g,红花 6g,防己 15 g,桃仁 15 g,全蝎 6 g)联合周一次静注甲氨蝶呤,与周一次静注甲氨蝶呤进行对照,治疗组临床有效率为 95.11%,对照组有效率为 80.48%,治疗组优于对照组。李勇等[11]用藤龙汤联合来氟米特对40例老年RA患者治疗,与对照组相比,实验室指标下降明显。何钱[12]予50例患者口服维生素C、维生素B、消炎痛等治疗,治疗组在此基础上加用五积散,总有效率为96%,对照组为74%,治疗组活动性评分、实验室指标均明显优于对照组。韩玲等[13]对186例老年RA随机分组,对照组予口服来氟米特、泼尼松,观察组在此基础上依祛风除湿补肾法拟方(乌梢蛇 12 g,桑寄生20 g,全蝎 6 g,忍冬藤 30 g,薏苡仁 30 g,苍术 12 g,黄芪 30 g,防风 12 g,川芎12 g,淫羊藿 10 g,熟地黄 10 g,补骨脂 10 g),发现血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体等以及生理机能、躯体疼痛等均较对照组改善明显。由此可见,中西医结合治疗不仅能减少药物的不良反应,还能改善实验室指标及症状。
4.针灸结合药物治疗
覃伟等[14]对治疗组34例患者予以针灸治疗(穴位:风池、外关、八邪、阿是穴、大椎、肩髃、曲池、合谷、足三里、三阴交)配合甲氨喋呤与氯喹联合口服,与对照组38例相比,关节疼痛、肿胀、压痛等症状体征均见改善。王迪等[15]将老年RA患者62例分为两组,对照组予甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶口服,治疗组在此基础上予独活寄生汤加减口服,配合针灸治疗(肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位),3个月后治疗组的C反应蛋白、类风湿因子、红细胞沉降率、关节肿胀指数、晨僵时间明显低于对照组。庞学丰等[16]对治疗组46例患者采用辨证取穴配合甲氨喋呤、云克注射液治疗,对照组中出现不良反应者占35%,治疗组仅4.3%,实验室指标和关节肿胀、压痛数等也均有不同程度的改善。
5.其他治疗
近年来,康复训练在各疾病领域均开展起来,通过康复训练,不仅能提高疗效,还能改善患者生活质量。田佩华[17]对92例老年RA患者进行对照研究,治疗组除常规护理外为患者进行饮食、心理和康复锻炼等护理,临床症状评分优于对照组。李爱华[18]采用补肾活血通络方联合康复训练的方法对80例老年RA进行对照治疗研究,康复训练包括关节活动训练、肩肘运动、足膝运动、肌力增强训练、康复体操及作业疗法等,结果发现接受康复训练的患者疗效、生活质量均优于对照组,血清炎性因子水平也低于对照组。这提示我们在老年RA患者群中开展康复训练的必要性。
6.讨论
综上所述,老年RA是一种病情复杂的疾病,治疗上不能仅仅依靠单纯的中医药治疗,中西医结合治疗提高疗效的同时,还能降低不良反应的发生率,有利于药物的减量。近年来中医方面对老年RA的研究较少,且缺乏较为严谨、规范化的实验流程设计,这是我们今后需要努力的方向。随着社会老龄化的加速,老年RA的患者将较以往增多,如何提高老年患者的生活质量是一个亟待解决的问题,而康复训练的发展为我们的治疗手段增加了更多的可能性,但目前相关文献报道较少。总而言之,目前老年RA研究中多为各医家自定标准、经验,还需继续确立统一诊疗标准和疗效评价体系,进一步推动治疗老年RA的发展。
参考文献
[1]类风湿关节炎诊治指南[J]. 现代实用医学,2004,(03):184-188.
[2]马武开. 老年类风湿关节炎从脾论治探讨[J]. 辽宁中医药大学学报,2009,11(06):29-30.
[3]刘健. 老年类风湿性关节炎的辨证论治[J]. 安徽中医学院学报,2001,(06):1-3.
[4]卢灿辉,卢永兵. 老年痹证须活血[J]. 光明中医,2010,25(06):1071-1072.
[5]熊志强,马健. 试从“久病入络”探讨老年类风湿关节炎的治疗[J]. 山东中医杂志,2011,30(06):369-370.
赵黎,许霞. 新安医家对老年痹证辨治特点的探讨[J]. 中国中医药现代远程教育,2015,13(11):3-5.
[6]欧艳娟,张建军. 补肝肾祛风湿法治疗老年晚期类风湿关节炎63例[J]. 中国老年学杂志,2014,34(17):4981-4983.
[7]孙涛. 桂枝芍药知母汤加减结合中药熏洗治疗老年类风湿性关节炎临床观察[A]. 甘肃省中医药学会.甘肃省中医药学会2010年会员代表大会暨学术年会论文汇编[C].甘肃省中医药学会:,2010:3.
[8]朱微微,陈丽平,姚憬,张静霜. 桂枝芍药知母汤与改善病情药联合应用治疗老年活动期类风湿性关节炎疗效研究[J]. 辽宁中医杂志,2013,40(01):132-135.
[9]陆亚岚,陈世明,汪玉芳,张欣. 补肾蠲痹汤联合小剂量甲氨蝶呤治疗老年类风湿关节炎临床研究[J]. 中医学报,2015,30(11):1661-1663.
[10]李勇,阮崇洁,熊源胤. 藤龙汤联合来氟米特片治疗老年类风湿关节炎40例临床观察[J]. 河北中医,2013,35(02):251-252.
[11]何钱. 中药五积散对老年活动期类风湿性关节炎相关指标的影响[J]. 中国老年学杂志,2014,34(18):5071-5073.
[12]韩玲,巴燕·艾克海提,古洁乃特汗·拜克里木,史睿,巴哈尔古丽·力提甫,卫荣. 祛风除湿补肾法治疗老年类风湿关节炎的疗效及对抗环瓜氨酸多肽抗体、类风湿因子、红细胞沉降率、C反应蛋白、角蛋白抗体水平的影响[J]. 中国老年学杂志,2016,36(18):4558-4560.
[13]覃伟,李仕杰. 针灸结合西药治疗老年类风湿关节炎疗效观察[J]. 新中医,2015,47(10):195-196.
[14]王迪,谢学锋. 中药汤剂配合针灸疗法治疗老年类风湿关节炎31例[J]. 风湿病与关节炎,2014,3(01):40-43.
[15]庞学丰,刘欢,巩志富,卢阳佳,张红,高立珍,任志宏. 针灸结合西药治疗老年类风湿关节炎疗效观察[J]. 辽宁中医杂志,2008,(09):1402-1403.
[16]田佩华. 老年类风湿关节炎患者的护理体会[J]. 实用临床护理学电子杂志,2017,2(02):31+33.
[17]李爱华. 补肾活血通络方联合康复训练在老年类风湿关节炎病人中的应用[J]. 护理研究,2015,29(30):3809-3811.
论文作者:宋璐,高明利 通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年29期
论文发表时间:2018/3/6
标签:老年论文; 关节炎论文; 类风湿论文; 痹证论文; 患者论文; 对照组论文; 疗效论文; 《航空军医》2017年29期论文;