（辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110000）
关键词：类风湿关节炎；老年患者；痹证；综述
类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种以侵犯四肢可动关节为主要临床表现的自身免疫性疾病，属中医学“痹证”范畴。老年发作的类风湿关节炎（Elderly Onset Rheumatoid Arthritis，EORA）是指初次发病年龄≥60岁的老年类风湿关节炎患者，约占RA患者的10%～33%，这类患者通常起病急，病情活动度较高；另一种为青壮年发病迁延至老年（younger-onset rheumatoid arthritis，YORA）[1]。二者在中医的病因病机、专方治疗等方面各有特点。现对近年来老年RA的中医研究进展，综述如下。
1. 病因病机
《黄帝内经•灵枢》提出“人年五十已上为老。”随着年龄衰老，身体日渐衰弱，发病与常人也不尽相同。马武开[2]认为“诸病多由脾虚”，脾虚则百病易生，治病当补脾为先。老年RA的基本病机为脾虚湿阻，而反复应用非类固醇药物加重了对脾胃的损伤。刘健等[3]认为老年人脾虚则运化失常，气血生化乏源，则出现水湿停聚生痰、气血不足，肝肾亏虚。久病加之气血亏虚无力推动，致脉络瘀阻，与痰浊胶粘，形成痰瘀互结。卢永兵[4]强调老年痹证病理特点为多虚、多瘀，虚者指肾虚、脾虚、阴阳偏虚、气血虚，瘀者多见为气滞血瘀，同时提出脾虚与痹证关系密切。熊志强等[5]认为痰瘀阻络贯穿于老年RA病情发展全程，病机以瘀阻为主，“血循瘀滞，络脉痹阻”，即“久病入络”。治疗原则分为祛邪化瘀、扶正化瘀。新安医家[6]提出老年RA的发病与体质有关，多发于阳虚、气虚、阴虚、痰湿、湿热形成的偏颇体质，久病耗伤气血，损及肝肾、脾胃。
2.中医治疗
2.1辨证论治
刘健等[3]认为老年RA属于痹证范畴，故辨证论治与一般痹证相似，但老年体虚，更易感邪，根据老年RA的特殊生理病理特点分为了以下几类：（1）营卫失和、外邪入侵：①行痹：治宜祛风通络、散寒除湿，方用防风汤（《宣明论》）加减；②痛痹：治宜温经散寒、祛风除湿，方用制乌头汤（《金匮要略》）加减。③着痹：治宜除湿通络、祛风散寒，方用薏苡仁汤（《类证治裁》）加味。④热痹：治宜清热通络、祛风除湿，方用宣痹汤（《温病条辨》）。（2）气血不足、肝肾亏虚型：①气血不足：治宜补益气血、祛邪止痛，方用三痹汤（《张氏医通》）。②肝肾亏虚：治宜补肝肾、强筋骨、止痹痛，方用虎潜丸（《丹溪心法》）加减。（3）湿邪壅滞、痰瘀互结型：治宜活血化瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤（《医林改错》）合除湿蠲痹汤（《类证治裁》）加减。卢永兵[4]认为老年RA的治疗中，应注意以下几点：（1）痛痹应温补肾阳、活血化瘀，阳复寒散，通则不痛；（2）除痹不忘除湿，通过发汗、通利二便等多种方法排除湿邪：（3）痹证日久易导致血运障碍，应活血化瘀，改善循环。
2.2专方治疗
欧艳娟等[7]采用补肝肾、祛风湿法所拟方剂（熟地黄、桑寄生、杜仲、枸杞子、龟甲、鳖甲、千年健、牛膝、威灵仙各 15 g，独活、羌活、秦艽各 12 g，党参 20 g、薏苡仁 20 g、白术 15 g、木香 12 g，陈皮 12 g、川芎 8 g、鸡血藤 12 g、白芍 12 g，大枣 3 枚），对照组为美洛昔康+雷公藤组，实验组总有效率 88. 9%，对照组总有效率 74. 5%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆卢永兵[4]提出老年痹证需活血，采用活血通络汤（黄芪 30g，丹参 15g，田三七 15g，川芎 8g，红花 8g，鸡血藤 20g，血风藤 15g，桂枝 5g，路路通 15g，水蛭 5g，全蝎 8g，蚯蚓 10g，蜈蚣 10g）取得较好疗效。孙涛0用桂枝芍药知母汤加减，配合自拟中药熏洗方（制川乌30 g，制草乌 30 g，伸筋草 30 g，透骨草 30 g，红花 20 g，鸡血藤 30 g，牛膝 30 g，细辛 30 g，白芷 30 g，川芎 30g），总有效率93.75%。
3.中西医结合治疗
朱微微等[9]采用甲氨蝶呤+来氟米特组、桂枝芍药知母汤组、中西医联合用药组对治疗前后关节肿胀、压痛等进行观察，结果显示治疗总体有效率分别为 85.37%、77.27% 和 96.16%，联合用药组疗效改善明显，且桂枝芍药知母汤组、中西医联合用药组不良反应发生率显著降低。陆亚岚等[10]采用补肾蠲痹汤（续断 15 g，补骨脂 15 g，熟地黄 20 g，狗脊 20 g，黄芪 30 g，青风藤 20 g，秦艽 20 g，制川乌（先煎）15 g，细辛 3 g，红花 6g，防己 15 g，桃仁 15 g，全蝎 6 g）联合周一次静注甲氨蝶呤，与周一次静注甲氨蝶呤进行对照，治疗组临床有效率为 95.11%，对照组有效率为 80.48%，治疗组优于对照组。李勇等[11]用藤龙汤联合来氟米特对40例老年RA患者治疗，与对照组相比，实验室指标下降明显。何钱[12]予50例患者口服维生素C、维生素B、消炎痛等治疗，治疗组在此基础上加用五积散，总有效率为96%，对照组为74%，治疗组活动性评分、实验室指标均明显优于对照组。韩玲等[13]对186例老年RA随机分组，对照组予口服来氟米特、泼尼松，观察组在此基础上依祛风除湿补肾法拟方（乌梢蛇 12 g，桑寄生20 g，全蝎 6 g，忍冬藤 30 g，薏苡仁 30 g，苍术 12 g，黄芪 30 g，防风 12 g，川芎12 g，淫羊藿 10 g，熟地黄 10 g，补骨脂 10 g），发现血沉、类风湿因子、C反应蛋白、抗环瓜氨酸肽抗体等以及生理机能、躯体疼痛等均较对照组改善明显。由此可见，中西医结合治疗不仅能减少药物的不良反应，还能改善实验室指标及症状。
4.针灸结合药物治疗
覃伟等[14]对治疗组34例患者予以针灸治疗（穴位：风池、外关、八邪、阿是穴、大椎、肩髃、曲池、合谷、足三里、三阴交）配合甲氨喋呤与氯喹联合口服，与对照组38例相比，关节疼痛、肿胀、压痛等症状体征均见改善。王迪等[15]将老年RA患者62例分为两组，对照组予甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶口服，治疗组在此基础上予独活寄生汤加减口服，配合针灸治疗（肩髃、肩髎、曲池、尺泽、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、昆仑、太溪、解溪等穴位），3个月后治疗组的C反应蛋白、类风湿因子、红细胞沉降率、关节肿胀指数、晨僵时间明显低于对照组。庞学丰等[16]对治疗组46例患者采用辨证取穴配合甲氨喋呤、云克注射液治疗，对照组中出现不良反应者占35%，治疗组仅4.3%，实验室指标和关节肿胀、压痛数等也均有不同程度的改善。
5.其他治疗
近年来，康复训练在各疾病领域均开展起来，通过康复训练，不仅能提高疗效，还能改善患者生活质量。田佩华[17]对92例老年RA患者进行对照研究，治疗组除常规护理外为患者进行饮食、心理和康复锻炼等护理，临床症状评分优于对照组。李爱华[18]采用补肾活血通络方联合康复训练的方法对80例老年RA进行对照治疗研究，康复训练包括关节活动训练、肩肘运动、足膝运动、肌力增强训练、康复体操及作业疗法等，结果发现接受康复训练的患者疗效、生活质量均优于对照组，血清炎性因子水平也低于对照组。这提示我们在老年RA患者群中开展康复训练的必要性。
6.讨论
综上所述，老年RA是一种病情复杂的疾病，治疗上不能仅仅依靠单纯的中医药治疗，中西医结合治疗提高疗效的同时，还能降低不良反应的发生率，有利于药物的减量。近年来中医方面对老年RA的研究较少，且缺乏较为严谨、规范化的实验流程设计，这是我们今后需要努力的方向。随着社会老龄化的加速，老年RA的患者将较以往增多，如何提高老年患者的生活质量是一个亟待解决的问题，而康复训练的发展为我们的治疗手段增加了更多的可能性，但目前相关文献报道较少。总而言之，目前老年RA研究中多为各医家自定标准、经验，还需继续确立统一诊疗标准和疗效评价体系，进一步推动治疗老年RA的发展。
参考文献
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论文作者:宋璐,高明利 通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年29期
论文发表时间:2018/3/6
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