张富
甘肃省白银市平川区人民医院 甘肃省白银市 730913
我院自 2010年 4 月至 2017年 10 月，对 208 例小儿腹股沟斜疝采用下腹横纹肌微小切口进行手术治疗，现将几点体会介绍如下。
1临床资料
1.一般资料 本组 208 例小儿腹股沟斜疝，男性 180 例，女性 28 例。年龄 5 个月～ 6 岁，平均为 1.5 岁。单侧 186 例，双侧 22 例，其中巨大型疝（指疝内容物多，外环口直径通常在 1.2 cm ～ 1.5 cm 以上）8 例，小型疝（Littre 疝，系指部分肠管侧壁嵌入内环、腹股沟管，局部水肿和疼痛，但肠梗阻症状不明显）5 例，嵌顿疝 15例；切口长度0.5cm ～ 1.5cm，平均 1.2cm，住院时间 48小时～ 96 小时，平均 72 小时。
2.手术方法
全部病例均是在氯胺酮分离麻醉下行疝囊高位结扎术。切口均选择在下腹横纹肌相当于外环口处，切开皮肤及皮下组织，用钳将切口向下稍牵拉，钝性分离浅筋膜后，继续向深部分离，即可见到半弧形外环口及其下方稍稍隆起的软组织，呈乳白色，男性患儿即为精索及疝囊，将其周围疏松组织稍加分离后，轻轻提出切口外，此时可发现同侧睾丸因受牵拉而被上提；用蚊式钳沿精索纵向钝性分离，在其前内方找到半弧形白色结构的膜状组织，即为疝囊；经确认为疝囊后，常规分离疝囊组织并完全剥离疝囊，注意勿损伤输精管；随后再向上钝性分离至疝囊颈，行疝囊高位结扎术；最后将同侧睾丸向下牵拉使之复位，间断缝合浅筋膜层及皮肤层 1 ～ 2 针，皮肤层全部采用连续皮内缝合或选择可吸收缝线缝合。对于嵌顿患儿，手术方法基本同上，只是手术切口适当延长，在松解还纳时注意勿伤及疝内容物；需要扩大内环口的，向内环口外侧切开，防止损伤内侧腹壁下血管；在行疝囊结扎术后再修复内环口。女性患儿寻找子宫圆韧带并提起，在其前方可见白色膜状物，即为疝囊。常规分离疝囊周围组织，完全剥离疝囊，行疝囊高位结扎术。
3.治疗结果手术时间最短 15 分钟，最长 40分钟，平均为 36.5 分钟，时长者主要是嵌顿患儿。术后完全清醒的即予进食，常规予抗生素预防感染 1 ～ 2 天，全部病例无切口感染。术后随访 1 年以上 165 例，2 年以上 68 例，复发 3 例，其中术后 4～ 6 个月复发 2 例，1 年后复发 1 例。术后 5 ～ 6 天拆线，切口疤痕较明显者 6 例（2.9%），疤痕呈一细小线状者1 0 4 例（5 0.0 %），需仔细观察才能发现疤痕者9 8 例（47.1%）。术后并发症主要为阴囊水肿，共 39 例（13.9%），部分术后高热，予积极对症处理后均消退。
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3讨论
微小切口治疗小儿腹股沟斜疝，具有创伤小、恢复快、疤痕小而隐匿、美观等优点。绝大多数必须在住院完成。采用微小切口仍应重视以下问题：①切口的定位。由于婴幼儿斜疝基本上为先天性且其腹股沟管很短，从外环口到内环口间的距离一般为 1 cm，因此，在选择切口时要求准确选于下腹横纹肌相当于外环口处，长 0.8 cm ～ 1.5 cm 的切口基本上可满足手术要求，但切口长短受手术医师熟练程度、患儿皮下脂肪厚度、有无嵌顿等因素影响。②手术年龄。一般来说，小儿斜疝手术治疗时机是在 3 岁左右[ 2]，本组病例年龄最小 5 个月，最大6 岁，平均 1.5 岁，我们的体会是：选用微小切口的年龄在 7 个月～ 3.5 岁为佳，且病程应在 3 个月以上；若年龄过大，其腹股沟管已相对延长，下腹横纹皱折处也明显上移，选用微小切口不利于定位；而过早手术，则疝囊壁过于菲薄，在分离时易撕破而造成术后复发。本组 3 例复发中，其中 2 例是由于病程少于 2 个月而合并急性嵌顿后行急诊手术。③正确确认精索及疝囊。由于切口小，在确认精索及疝囊时，要加以注意，防止误伤其他组织或器官。在本术式当中我们把提起精索时有无同侧睾丸明显向上牵拉感作为常规辨认标准，而后在精索前内方，仔细分离找到半弧形白色结构的组织，即为疝囊。④高位缝扎的技巧。应注意先予以确认输精管的走向，防止误伤；其次，由于婴幼儿疝囊壁相对较菲薄，在缝合结扎时，应将疝囊拧转数周，使囊壁互相重叠，然后行贯穿缝扎，避免疝囊撕破或滑脱而造成复发[ 1]。公认的小儿腹股沟斜疝经典治疗方法为单纯疝囊高位结扎，一般不做修补术。但腹腔镜操作一般需要在腹部打三个孔，且术者尚需具备熟练技术，并有较完整的设备保证。因此，在二甲医院里，手术治疗小儿付腹股沟疝仍是首选方案，尤其是直接经外环口结扎疝囊的方法，下腹横纹小切口行腹股沟斜疝疝囊高位结扎术，切口小，直视下操作对腹股沟管的损伤减小到最低限度，术中不需切开腹外斜肌腱膜。对精索的游离刺激轻，副损伤小，切口选在下腹部横纹肌一致的横切口，愈合几乎不显手术瘢痕，不仅符合美学观点及微创原则，而且对患者的心理无不良影响。
4体会
（1）该手术方式仅适合腹沟斜疝患儿，尤其是6岁以下患儿，大龄儿童由于腹股沟管变长，已不适应这种手术方式，我们将年龄界限控制在7岁左右。（2）下腹横切口小，易找到疝囊，副损伤小，术后不留明显瘢痕，美观。 （3）手术时间短，麻醉风险小（4）恢复快，住院时间短（48.96小时），费用低，易接受。（5）效果好，复发率低。（6）手术方法简单，适合基层医院推广。
参考文献：
[1] 黄志强，黎 鳌，张肇祥主编.外科手术学[ M].第 2 版.北京：人民卫生出版社，2000，669.
[2] 叶蓁蓁.婴幼儿腹股沟斜疝手术应注意的问题[ J].中国实用外科杂志，2001，21（2）：76.
[3] 张金哲.腹股沟斜疝-修复术[ A].见：张金哲主编.实用小儿外科新型手术图解[ M].南宁：广西科学技术出版社，1996，133.
[4] 刘桂林 手术学全集.小儿外科卷[M]北京：人民军医出版社，1996.4：51
[5] 陈建民，马建新，新编实用外科学[ M]，海口：南方出版社，2001.10.526
论文作者:张富
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第4期
论文发表时间:2018/7/12
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