曾海波
湖南省脑科医院 湖南长沙 410007
摘要：目的：总结脑外伤后并发急性肺损伤以及急性呼吸窘迫综合征的临床护理要点。方法：回顾性分析我院2012年1月～2013年2月间收治的脑外伤后并发急性呼吸窘迫综合征的45例患者的临床资料。结果：脑外伤后并发急性肺损伤患者27例，死亡8例（29.63%）；脑外伤后并发急性呼吸窘迫综合征18例，死亡9例（50.00%）。结论：脑外伤后并发急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征患者的死亡率高，严重影响脑外伤患者的生存率。在临床护理中需要对患者的病情变化进行严密的观察，早期发现、早期进行呼吸机及药物干预治疗是提高患者生存率的关键。
关键词：脑损伤；急性呼吸窘迫综合征；护理干预
急性重型颅脑损伤患者的伤残率及死亡率均较高，如果病程中并发了急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或是急性呼吸窘迫综合征（aaute respiratorydistress syndrome，ARDs），则会显著明显增加患者的死亡率，给患者的家庭带去了十分沉重的负担[1]。我院2012年1月～2013年2月共收治脑外伤后并发急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征患者共45例，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2012年1月～2013年2月共收治脑外伤后并发急性肺损伤及急性呼吸窘迫综合征患者共45例，并发ALl 27例，其中男20例，女7例，年龄16～53岁，平均26.9岁；并发ARDS 18例，其中男15例，女3例，年龄22～68岁，
平均43.4岁。急诊原因：交通事故35例，坠落伤8例，其他伤2例。患者人院时的格拉斯哥昏迷评分（Glasgow ComaSdale，GCS）均<8分。头颅CT检查结果：脑挫裂伤合并硬膜下血肿25例，硬膜外血肿6例，弥漫性脑肿胀8例，脑挫裂伤蛛网膜下腔出血7例。
1.2 诊断标准[2]
①均为急性起病。②血气分析检查：氧合指数（Pa02/Fi02）≤300mmHg时诊断为ALI，≤200mmHg时诊断为ARDS（不论有无出现呼气末正压及其水平的高低）。③胸片或CT显示双肺出现斑片状阴影。④肺毛细血管楔压≦18mmHg，排除左心房压力增高情况。⑤心源性肺水肿除外。
1.3 处理方法
45例患者中有34例进行了开颅手术治疗，同时行气管切开术29例，保守治疗11例。保守治疗以及术后患者均给予止血、脱水、以及抗感染处理，采用人工冬眠联合亚低温方式治疗，采用清除氧自由基的药物、并应用内源性脑损害因子清除剂、受体拮抗剂及离子通道等药物进行治疗。并发ALI或是ARDS时，可以采取机械通气（小潮气量+呼气末正压机械通气）的方式使得血氧分压维持在80%以上，若患者出现痰多及肺不张时可以采用纤维支气管镜进行肺灌洗+吸痰术，并同时应用血管活性药物、糖皮质激素支持治疗。
1.4 护理方法
1.4.1 机械通气护理
机械通气是治疗ALI/ARDS的主要方法。但是常规机械通气会因为高气道压力、高肺容积导致及加重肺部损伤[3]，所以需要加强呼吸机使用过程中的护理，在常规氧疗不能纠正患者低氧血症的情况下，可以采用小潮气量+呼气末正压机械通，小潮气量设置为6ml/kg，低平台压为30cmH2O，血氧分压保持在80%以上，PaO2/FiO2（通气/灌注指数）在400～500mmHg之间。同时要把握呼吸机的脱机指征，需要等待患者逐渐恢复其自主呼吸及呼吸功能后方可逐步撤机，撤机前需符合下列指标：①原发病明显好转，能够自行排痰，生命体征正常。②潮气量大于
10ml/kg。③氧合指数正常。停机时需给予患者鼻导管吸氧（2-5L/min），患者在撤机时往往会出现烦躁不安，呼吸及心率明显增快，需要护理人员给予其安慰工作，做好心理护理，若患者血压不稳定则应立即恢复机械通气，若患者无不适感，呼吸平稳，心率<140次/min，SPO2>90%时则可继续停机30min，每日3～5次，停机时间逐步延长至1～2h。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆若患者48h持续未使用呼吸机，护理人员需要对患者的呼吸情况，表情，末梢循环，动脉血气分析进行严密的观察。
1.4.2 撤机护理
机械通气治疗后48小时和停用机械通气拔除人工气道48小时容易出现肺实质的感染性炎症。增加患者的死亡率，为了防止其发生率，应严格无菌操作，防止由医务人员所致交叉感染，降低VAP的发生率[4]；同时护理人员需要做好口腔护理。加强呼吸机管道及胃管的护理，防止误吸及反流的发生。加强病房环境的管理。
1.4.3 水电解质平衡护理
在患者住院期间需要注意调节水电解质平衡，防止液体输入过多，以免加重肺水肿等，定期对患者进行动脉血气及电解质复查，准确评估患者的出人量，及
时对其每日需要量及丢失量进行补充以维持正常的水电解质酸碱平衡。加强营养支持，可通过胃肠道内营养联合静脉营养的方式。使用生理盐水冲管防止出现胃管堵塞，每月需更换一次胃管。
1.4.4 激素使用护理
糖皮质激素可以起到阻止前列腺素和血栓素A2的合成效果，保护肺泡Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，缓解症状。它可以纠正休克，增加机体的应急能力，降低全身炎性反应，保护机体[5]。但是如果没有进行正确的使用会增加患者的死亡风险，所以，糖皮质激素的使用需要把握早期、适量、短程的原则。若患者存在败血症或者是严重的呼吸道感染者则不能使用。
1.4.5冬眠及亚低温的监护护理
冬眠及亚低温治疗可以起到镇静催眠、改善心肺功能的作用。但是在冬眠期间要防止出现循环衰竭或是呼吸心跳骤停，2小时嘱患者翻身一次，下肢需穿弹力袜，注意按摩肢体，防止出现冻伤、压疮等情况。
1.4.6 心理护理
患者在住院期间常会出现紧张不安、抑郁情绪，与健康状况的改变以及不适应环境有一定的关联。医护人员每天均需要加强与患者及其家属之间的沟通，重视每一次与患者及其家属的接触机会，对其采用支持性心理治疗。以增强其信心，防止抑郁、焦虑的情况发生[6]。
1.4.7 其他器官功能管理
ALI/ARDS最终会导致多器官功能衰竭而死亡，所以，在治疗的同时要注意对其他器官的保护，严密观察其他器官的功能变化，若出现生命体征、中心静脉压或是尿量的变化。则2h需要对患者进行1次的肢体按摩，注意防止下肢深静脉血栓的形成。
2 结果
27例ALI患者平均PaO2/Fi02为（232.8±27.3）mmHg，共存活17例，死亡10例；18例ARDS患者平均的Pa02/Fi02为（121.6±34.1）mmHg，随后存活10，死亡8例。
3讨论
急性肺损伤以及急性呼吸窘迫综合征的主要特征是呼吸窘迫和进行性低氧血症。由于早期并无特异性的临床表现，而且病情进展十分迅速，所以死亡率高，有报道表明其病死率高达40%。通过本研究统计表明，脑外伤后并发ALI患者的死亡率高达37.03%，并发ARDS后患者的死亡率高达44.44%，远高于相关文献的报道[7]。
正是由于重型颅脑损伤的高伤残率及死亡率，所以对于并发ALI/ARDS的患者需要做好严密的护理措施，改善患者的预后，在病程中要严密观察患者的病情变化，在给予综合治疗护理的同时，尽早的使用机械通气，注意对其他脏器功能的保护，最大限度的提高患者的生存率。
参考文献：
[1]刘恩合，彭永光，洪健等.亚低温辅助治疗对急性重型颅脑损伤患者外周血神经元特异性烯醇化酶、一氧化氮和C反应蛋白水平的影响[J].中国医药导报，2012，09（23）：26-27，30.
[2]李东波，宋锦宁，李小民等.急性重型颅脑损伤术后脑梗塞的早期诊断及防治[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（3）：267-268.
[3]王耀东，孙尚奎.急性重型颅脑损伤合并脑疝的急诊室手术策略[J].中华创伤杂志，2010，26（3）：208.
[4]魏晋科，敬有聪，马立成等.急性重型颅脑损伤的外科救治体会[J].甘肃医药，2011，30（1）：35-37.
[5]王莉，尹浩，韩国强等.急性特重型颅脑损伤患者的临床观察与护理[J].护士进修杂志，2009，24（21）：1978-1980.
[6]陆莉金，邓飞裕，梁琼丹等.26例急性重型颅脑损伤病人的抢救配合与护理[J].全科护理，2012，10（34）：3208-3209.
[7]张平，吴静.急性重型颅脑损伤288例临床观察与急救护理[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（10）：139-141.
论文作者:曾海波
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/14
标签：患者论文; 损伤论文; 呼吸论文; 颅脑论文; 窘迫论文; 综合征论文; 机械论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;