戴冉
（广州市萝岗区疾病预防控制中心 广东广州 510530）
【摘要】目的：评价开展患者自我管理活动和一般健康教育相结合的科普模式对糖尿病患者知信行的影响。方法：按照以社区为基础的随机对照试验研究设计，将210名自愿参加项目的糖尿病患者随机分为自我管理组（n=106）和健康教育组（n=104），基线时和干预后开展问卷调查，对知信行指标得分进行组间比较。结果：2组患者相比，自我管理组4项指标得分的改善程度较大（P<0.05)。结论：患者自我管理组的糖尿病知识知晓情况、个别自我效能和部分自我管理行为改善效果优于健康教育组。
【关键词】 糖尿病；自我管理；健康教育；效果评价
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0245-04
Evaluation of KAP effects among diabetic patients in Luogang District of Guangzhou by different intervention models
Dai Ran. Luogang District Center for Disease Control and Prevention in Guangzhou,Gunangzhou 510730,China
【Abstract】Objective To evaluate the KAP effects among diabetic patients by different intervention models. Methods A community-based random controlled trial was conducted among 210 volunteer diabetic patients who were divided into self-management group(n=106) and health education group(n=104). Results For the comparison of two groups,the score changes of four indicators for self-management group were more than those for health education group(P<0.05). Conclusion The effects of the self-management group were better than that of the health education group in knowledge of diabetes,part of self-efficacy and parts of self-management behaviors.
【Key words】Diabetes;Self-management;Health education;Evaluation
糖尿病作为一种无法治愈的慢性病，需要终身治疗和管理；同时糖尿病作为一种行为（或生活方式）疾病，减少糖尿病病人发生急慢性并发症的风险不但需要控制高血糖，还需要控制其他心血管疾病危险因素和改善不良生活方式。糖尿病的上述特点决定了其日常管理主要是在社区和家庭中，而不是在医院内；管理措施不能单纯依靠药物治疗和临床服务，因为其作用有限且费用昂贵，而必须是基层医疗卫生机构人员与病人共同参与，共同管理，并且最好是以病人为主。国际著名糖尿病教育家瑞士的Assal教授在第16届国际糖尿病大会报告中指出：高质量的糖尿病及其并发症的治疗取决于对糖尿病的健康教育。国际上已有大量研究证实：采取以健康教育为主要手段的综合措施，通过社区健康教育项目提高糖尿病病人及其家庭的自我管理能力，激发病人自身责任和潜能，促进病人进行自我管理的“糖尿病自我管理”（diabetes self-management），能有效地帮助糖尿病病人进行血糖控制，预防和控制相关并发症，提高生活质量，降低卫生保健资源的利用率[1]。本项目将患者自我管理活动同已在基层医疗卫生机构广泛实施的一般健康教育两种方式同时交互开展，比较两者在知信行3方面的实施效果，以期在研究和实践中不断完善糖尿病患者自我管理的途径，现将结果报告如下。
1.对象与方法
1.1 对象
广州市萝岗辖区常住人口中的2型糖尿病患者，无智力及语言障碍，无精神疾病及恶性肿瘤，无严重的糖尿病并发症，知情并愿意合作。
1.2 社区动员及活动对象分组
2013年9月～10月，在萝岗辖区全部6个街（镇）通过印发宣传折页、张贴宣传海报、设立咨询热线和基层医疗卫生机构门诊告知等多种途径开展社区动员，每个片区募集40名2型糖尿病患者作为活动对象，填写《知情同意书》后，40名募集对象按随机和自愿原则分成2个小组，患者自我管理组和一般健康教育组，每组20名成员。本研究基线调查时共登记到224名自愿参加的糖尿病患者，其中113人登记为患者自我管理组，111人登记为健康教育组。在6个月的活动期内，患者自我管理组完成6次患者自我管理小组活动和1次健康教育讲座，一般健康教育组完成2次健康教育讲座。干预完成后，患者自我管理组剩余106人，健康教育组剩余104人，失访主要原因是外出或家庭事务繁忙无法参加项目活动等。
1.3 建立师资团队
每个片区建立1个师资团队，师资团队负责患者自我管理和一般健康教育，团队成员包括各社区卫生服务中心（镇卫生院）从事公共卫生或全科医疗服务工作3年及以上的执业医师（或者执业护士）2名，所有团队成员都参加项目培训，理解自我管理教育的内涵。
1.4 活动教材
教材统一采用上海复旦大学出版社2012年6月出版的《糖尿病自我管理》（傅华等著）、2009年9月出版的《健康自我管理活动指南》（傅华，傅东波，丁永明编著）和《健康自我管理手册》（傅华，李光耀主编）以及广东省疾病预防控制中心2013年9月编制的《糖尿病自我管理指导手册（试行版）》。师资团队认真研读4本活动教材。患者自我管理对象每人派发一本《糖尿病自我管理》和《健康自我管理活动指南》。一般健康教育对象人手一本《糖尿病自我管理》。
1.5 患者自我管理方法
患者自我管理活动目标是完成所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）、角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）和情绪管理（情绪包括愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）3个方面。每个自我管理小组设有2个组长，组长为师资团队成员或经过培训的糖尿病患者，15～20名组员，总共6节课，每周1节课，2小时左右，1节课包括6～7个活动，讨论互动的形式围圈而坐，物料为白纸和挂板。第1次活动前每位组员派发一本《糖尿病自我管理》和《健康自我管理活动指南》。每次活动前组长张贴本次活动内容和时间安排。活动结束前，每人订出1项实施自我管理的简单行动计划。在下一次活动开始时讲述自己实施此项计划的情况和遇到的问题。通过大家相互的交流讨论和共同监督，结合医务人员的服务，使自我管理措施逐步得到实施。
1.6 一般健康教育方法
统一采用2013年中国糖尿病综合管理项目（China Initiative for Diabetes Excellence，以下简称CIDE项目）提供的PPT作为培训内容，PPT包括6个模块，分别为糖尿病综述、管理用药、血糖监测、并发症的预防、营养与运动、糖尿病患者的生活与终身管理。师资团队按照统一的PPT对患者自我管理组完成1次健康教育讲座，一般健康教育组完成2次健康教育讲座。
1.7 评价问卷及评价指标
采用CIDE项目提供的《糖尿病患者自我管理状况调查（活动前使用）》（以下简称《问卷1》）和《糖尿病患者自我管理活动评估（活动结束时使用）》（以下简称《问卷2》）2份调查问卷作为评估工具，问卷调查采取患者本人闭卷回答（如果患者阅读问卷有困难，由师资团队成员一对一面对面问答）。《问卷1》包括一般情况和3个量表，一般情况共计有23个调查项目；3个量表分别为糖尿病知识知晓情况、自我效能和自我管理行为量表（即“知信行”量表），包括10个维度（即一级指标）和47个二级指标。《问卷2》为3个量表，即“知信行”量表，与《问卷1》3个量表的所有指标完全一致，亦包括10个维度和47个二级指标。所有维度经量化后，满分均为100分，分数越高说明越有利于糖尿病控制。
1.8 统计分析
采用Epi Data3.1建立数据库，双人双录入数据；利用SPSS 17.0软件进行分析。统计分析采用了描述性分析和统计学检验。（1）描述性分析：包括被调查者社会人口学特征、慢性病患病情况等。定性资料采用频率描述，定量资料用均数和标准差表示或中位数及四分位数间距表示。（2）统计学检验：采用独立样本t检验对自我管理组和健康教育组基线指标进行比较，采用非参数检验对2组的干预后指标变化值进行比较。
2.结果与分析
2.1 研究对象一般情况
一般情况包括23个调查项目，表1中列出了18个调查项目，另外5个项目包括医疗费用支出方式、和谁一起生活、对自身糖尿病病情最了解家庭成员、过去1个月发生低血糖的次数和之前是否参加过自我管理小组活动。自我管理组和健康教育组医疗费用的支出方式为农村合作医疗的患者分别占53.8%、70.2%；大部分患者和配偶一起生活（分别为67.0%、63.5%），且配偶对其糖尿病病情最了解（分别为66.0%、57.7%）；过去1个月内，从未发生低血糖的比例分别为91.5%、86.5%；大部分患者未参加过慢性病患者自我管理小组活动，分别为85.8%和92.3%。除平均年龄、家庭居住地和糖尿病肾病患病情况3个项目差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）外，其余20个项目均无显著性差异。
2.2 自我管理组和健康教育组各指标基线时比较
比较自我管理组和健康教育组基线时“知信行”3个量表的10个维度量化评分比较发现，除了自我效能量表中药物治疗维度有显著性差异（P＜0.05，见表2）外，其余9个维度均无显著性差异。
2.3 自我管理组和健康教育组各指标干预后变化值比较
分别将自我管理组和健康教育组10个维度干预前后的变化值即差值进行比较，“糖尿病知识知晓情况、饮食管理自我效能、血糖监测行为、足部护理行为”4个维度的差值比较有统计学意义（P＜0.05，见表3），即这4个维度患者自我管理组得分差值的中位数都高于健康教育组。
3.讨论
国外糖尿病患者自我管理教育干预研究起步于20世纪70、80年代，初期干预主要是知识传授说教，到90年代后是采用根据患者的需求和意愿，通过讲座、咨询、指导等健康教育手段教会患者自我管理知识和技能的赋权模型，通过不断的发展，糖尿病患者自我管理模式不断完善，已在国际上得到广泛的认同和推崇[2-5]。国内糖尿病患者自我管理研究始于20世纪90年代中期，采用的是医护人员在医院集中教授知识的被动式教学模式，教育内容缺乏系统性[6]，近几年来，国内学者借鉴国外的成功经验，已有部分高校、医院、疾控机构和社区卫生服务中心引入了糖尿病患者自我管理模式，同时结合当地情况进行改良，对糖尿病患者实施干预研究[7-9]。
此次研究结果显示：相比单纯的2次一般健康教育，6个月周期内患者自我管理活动和健康教育活动结合的方式对于“糖尿病知识知晓情况、饮食管理自我效能、血糖监测行为、足部护理行为”4个维度的改善效果更为明显；但相较于本课题组[10]3个月周期内的干预效果来看，“血糖监测自我效能、足部护理自我效能”2个维度的改善效果不明显，“血糖监测行为”的改善效果明显；贾芸等[11]在上海的研究结果表明不同干预模式对糖尿病患者的实施效果尚无统计学差异。本研究中患者自我管理组效果较优，尚不能区分是由于患者自我管理活动的干预时间较长或是其特有的干预模式所导致。
此类研究的对象为自愿参加的糖尿病患者，他们往往比其他未参加的患者有更强烈的改善自身健康状况的愿望和动机，因此研究结果不一定代表所有糖尿病患者的情况。参加研究对象平均年龄60.41岁，40.48%为农村村民，60.48%是小学及以下文化程度，49.05%无固定收入，与大部分同类研究集中于城市高素质人群不同，增加了针对国内农村地区、文化程度和收入较低人群此类研究的成果，但对中青年人群的效果和可行性有待进一步研究证实。本次研究持续6个月时间，通过采取患者自我管理和一般健康教育相结合的方式，从一定程度上反映了此种模式对糖尿病患者知信行的中期改善效果。但由于少数病人失访、少量调查数据缺失，有可能影响到研究的统计效能和结果的代表性。
糖尿病患者大部分时间都是身处村居环境中，因此通过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）开展糖尿病患者的社区健康教育和治疗管理已成为一种趋势。国内其他试点地区开展的研究往往将患者自我管理活动和一般的健康教育割裂开来，非此即彼。考虑到患者自我管理费时、技术要求高但高效，而一般健康教育具有快捷、技术要求相对不高但低效的特点，本项目将患者自我管理同已在基层医疗卫生机构广泛实施的一般健康教育两种方式融合，优势互补、取长补短，探索并实践形成结合两者优点的科普模式。希望在研究和实践中不断探索糖尿病患者自我管理的新途径，逐步提高患者自我管理水平，使糖尿病自我管理在我国广泛推广。
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基金项目：广州市科技和信息化局科普计划项目（2014KP000081）
论文作者:戴冉
论文发表刊物:《心理医生》2016年4期
论文发表时间:2016/8/3
标签：自我管理论文; 健康教育论文; 糖尿病论文; 患者论文; 糖尿病患者论文; 维度论文; 效果论文; 《心理医生》2016年4期论文;