章桐嘉1 张敏2 白灵1
（1红河州滇南中心医院病案科 云南 个旧 661000）
（2红河州滇南中心医院营养科 云南 个旧 661000）
【摘要】 DRGs不但是全球应用最广泛的疾病付费模式系统，而且通过分析相关指标，可以进行医院绩效管理。我国通过长时间研究探索，在北京某6家医院开始对DRGs付费模式进行测试付费，测试DRG组数为108个。在成功实施的同时，也暴露出了一些问题，包括编码人员对临床知识掌握不够，部分病例不能入组，手术、操作字典库的手术和操作种类不够全面，医疗植入物费用不易控制，出院条件判定标准等因素对CMI的影响等。通过对编码人员临床知识的培训，完善诊断与操作的对应规则，扩充手术编码字典库等手段，可进一步优化和完善DRGs的数据管理。
【关键词】 DRGs；医疗付费
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）20-0042-02
The Problem and Strategy of DRGs’ Application
Zhang Tongjia, Zhang Min, Bai Ling, Diannan Central Hospital of Honghe Prefecture, Yunnan Province,Gejiu 661000 ,China
【Abstract】 DRGs (Diagnosis Related Groups) was a disease’s payment system with an extensive application. The performance management will be carried out through an analysis on its index. Base on the research, a testing payment model of DRGs was executed in 6 Beijing’s hospitals, and the groups were 108. Beside the successful, many problems occurred, include less of encoder’s knowledge, less of cases, less of kinds of operation in the dictionary, less of control about the medical inplans and CMI’s influence on the standard of leave hospital, et al. Base on the training of clinical knowledge, improvement of the corresponding with diagnosis and operation, expansion of operation’s dictionary, the management of DRGs’ data will be optimized and perfected.
【Key words】DRGs; Medical payment
DRGs(Diagnosis Related Groups)[1]中文翻译为（疾病）诊断相关分类。上世纪70年代，随着医疗费用不断提升，给医保单位造成较大压力。DRGs作为一种付费管理手段由美国首先推出，随后，世界许多达国家医疗监管部门兴起了针对医疗费用控制的探索与研究， 实行对疾病与相关并发症的定额支付，按疾病总费用比例补偿付费从此被DRGs付费取代，从而激励医院在保证医疗质量的基础上，降低医疗成本，缩短患者住院时间。DRGs一方面是一种医疗费用支付与管理的方法，另一方面是一种相对医疗质量分析评价相对客观的方法，它不但可以对医疗质量进行评价与管理，也能有助于医院绩效管理的改革与发展，并且在提高医院统计工作质量，能显著降低患者住院日与医疗费用，其工作运行模式在医院管理中有着卓越的表现。DRGs已经被世界公认为较先进的医院管理工具，我国对DRGs研究的近30年来，针对我国国情，不断总结经验，不断改进，很多经验值得借鉴，也有一些问题需要改进，随着我国DRGs试点的成功实施，也出现部分亟待解决的问题。
1.存在的问题
1.1 编码人员对临床知识掌握不够全面
编码人员临床知识有待加强，编码人员绝大多数不是临床医生，对临床知识缺乏了解，容易错填手术编码。如：医生填写脊柱骨折复位内固定术+棘突植骨融合术。棘突植骨融合术只是普通的植骨术，常见的植骨一般又分为自体骨移植和同种异体骨移植，编码也不相同，如果对手术不够了解，容易填写成脊柱融合术，导致病例分错DRG组。
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1.2 分组规则存在一定的逻辑关联弊端
DRG分组器的分组规则有待改进，特别是在主要诊断与操作智能匹配方面的改进，该规则的主要原理是主要诊断与主要手术与操作的匹配，如：阑尾炎匹配“阑尾切除术”或“腹腔镜下阑尾切除术”；由于规则不完善，导致一些真实的对症治疗操作被分组器分在了与主要诊断与手术及操作无关组（QY组），如：类风湿性关节炎、红斑狼疮、自身免疫性溶血贫血等主要诊断的疾病填写“口服免疫抑制剂治疗”操作，糖尿病患者，同时具有子宫内避孕装置，住院期间患者要求取出避孕装置，做了取出避孕装置的操作，填写了该操作，导致该病例不能入组，病例就将被分组器分到QY组，这将直接导致医疗单位的DRG组数下降，CMI值的真实可靠性也随之受影响。在基本掌握了分组原则的情况下，为了让病例入组，医院会刻意规避填写实际已行操作。随着人们法律意识的增强，不填操作，影响到病案首页完整性，容易造成医患纠纷。
1.3 使用的手术、操作字典库手术、操作不够全面
支持分组器分组规则的《北京5.0手术字典库》缺少一些疾病的对症治疗操作，如：对应胃底静脉期曲张伴出血的三腔二囊管压迫止血；对应阵发性室上性心动过速的食道调搏操作等，这些操作主要集中在内科组的部分常见操作。填写患者住院期间接受的所有手术与操作是客观反映患者治疗手段的最好方式，由于目前分组器分组规则存在一定局限性，继而数据分析结果的真实性与可靠性也大打折扣。
1.4 医疗植入物费用不容易控制
某DRG组的费用权重取的是该DRG组费用的平均值，由于目前付费模式较为粗犷，没有制定精细的付费服务项目，所以在医疗付费中有一定的缺陷，其主要体现在医疗植入物的使用上。进口植入物与国产植入物之间有较大的差价，相同疾病诊断和手术使用的植入物不同，医疗费用差异较为突出，如：某股骨骨折伴膝开放性损伤患者做了股骨骨折切开复位钢板内固定术，DRG分组器把它分在ID33组（髋、股骨部位其他手术，伴合并症与伴随病），术中使用的钢板是进口植入物，使用了此类钢板的病例治疗费用很有可能超出支付标准。另一种是植入物使用的数量，如：某急性前壁心肌梗死伴有休克的患者，做了冠状动脉药物洗脱支架植入术，使用了2个支架，DRG分组器把它分在FM11组（经皮心血管操作及冠状动脉药物洗脱支架植入，伴AMI/HF/SHOCK），植入多个支架与植入一个支架的病例同样都在一个DRG组，该病例也极有可能超出支付标准。医院很可能出现部分DRG组或部分科室盈利，部分DRG组或部分科室亏空的情况。
1.5 未达到出院条件的病例影响DRG组CMI
因为一些特殊原因，如：患者无力支付医疗费用、患者或患者家属不愿继续治疗等未达到出院条件出院或转院病例，医疗费用一般比正常医嘱出院病例低，在分组后，影响到CMI[2]值，从而医院绩效也受到一定的影响。
1.6 收治患者容易出现推诿现象
对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于DRGs支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走DRGs途径付费的现象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。
2.对策
2.1 病案首页诊断的准确性有待加强[3]，因为DRGs是按病种付费，如果主要诊断选择错误、漏填并发症与合并症、手术操作漏填或填错，继而对医院的经济效益就会产生影响，所以必须加强疾病编码人员的相关专业知识培训[19]以及医师填写病案首页的规范，医疗单位应定期安排各科临床医师到病案科普及临床专业知识，让编码人员理解掌握各种手术的概念，以便于准确编码，并定期组织医生培训病案首页的填写规范[4]。
2.2 应当完善相关诊断与操作的对应入组规则，尤其是内科组，如：脑梗死恢复期对应物理疗法，针灸，高压给氧等操作，肢体功能障碍相关诊断对应物理疗法、针灸等操作，胰腺炎、肺炎等疾病对应抗生素注射，糖尿病对应胰岛素注射，新生儿黄疸对应蓝光照射，脑梗死或心肌梗死使用了尿激酶或阿替普酶等溶栓药物的患者填写血栓溶解剂输入，并且能够识别入组。原则是要能让更多的治疗性操作和诊断性操作能够被分组器识别，并且能够正确入组。
2.3 在没有其它更精细的手术编码库情况下，分组器分组规则也应扩充目前现有的北京版ICD-9-CM-3字典库手术操作编码种类，并维护到分组器里能识别，让分析规则更贴近临床，以促进DRGs分组规则更加完善、更加体现智能化，充分发挥其在卫生管理工作领域的强大作用。
2.4 存在医疗植入物的手术可以指定使用某几种固定范围内的医疗植入物来保证费用的稳定，再通过一件该医疗植入物为费用基数，植入物使用数量增加，费用基数也应有一定相应的上浮。
2.5 可以指定制与各DRG组相关的临床路径，未达到条件的病例可以退出该路径，可以通过病案首页离院方式或诊断编码Z53与其相关联。
2.6 制定一些特殊重大疾病DRG组的住院天数，超出部分给予每天一定的补偿，这样不但能缓解患者看病难看病贵的现状，还能在一定程度上减少医患纠纷的发生。
由于ICD-9-CM-3手术及操作数量种类不是太完善，在我国应用在医疗服务方式付费方面也有一定的局限性，应大力推广应用手术、操作种类更多、服务范围更为精细化的ICD-10-PCS（ICHI）[5]汉化版《中国医疗服务操作分类与编码》（CCHI）来支持DRGs付费更符合中国国情，CCHI有比ICD-9-CM-3更精细的医疗服务方式种类操作编码，所以它无论应用于支持医疗付费还是对有效开发利用大数据[6]都能起到更好的效果。
【参考文献】
[1]Fetter RB,Shin Y,Freeman JL, et al.Case mix definition by diagnosis related groups[J]. Medical Care, 1980, 18(2): 1-53.
[2] Ginsburg PB,Carter GM.Medicare case mix index increase[J].Health Care Financing Review,1986,7(4):51-65.
[3]焦建军.病案首页主要诊断的选择[J].中华医院管理杂志， 2011，27(11):832-834.
[4]刘婕.规范诊断书写提升DRGs数据质量[J].中国病案，2014，3:16-17.
[5] 江芹，张振忠，于丽华.医疗服务操作分类与编码的设计与应用[J].中国卫生信息管理杂志，2014，11(1):26-29.
[6]朱小兵.医疗大数据:从偶然走向必然[J].中国医疗设备，2014，29(3):31-33.
论文作者:章桐嘉1,张敏2,白灵1
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第20期
论文发表时间:2016/7/27
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