张立媛 陈 希
清华大学玉泉医院
摘要：本文总结了作者参与抢救和护理115例急性上消化道出血患者的实践过程与工作体会，探讨和总结了上消化道出血的观察、抢救和护理的方法与经验。实践证明，通过加强对上消化道出血的护理工作，可以及时发现病情变化做出相应的处理措施，减少发生压疮及其他并发症的概率，缩短患者的住院时间，加快康复过程，减轻患者的负担。
关键词：上消化道出血；抢救；护理
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的上段空肠及胰和胆等脏器病变引起的出血。上消化道出血通常是中等动脉急性出血，不易自止。主要表现为呕血、便血、腹痛、不同程度的周围循环衰竭和休克等。这种病大都是起病急，症状重，变化快；大量失血可导致有效循环量减少，出现严重休克。如不移积极抢救和及时处理可危及生命。[1]
1.临床资料
本文资料选取本院近几年急性上消化道出血患者中，作者参与临床抢救和护理的115例病患。其中男93例，女22例；最小年龄19岁，最大年龄73岁。77例患者是由于胃、十二指肠溃疡引起出血，20例患者是重症肝硬化伴腹水、食管静脉曲张破裂引起出血，11例患者是胃癌晚期，7例患者是食管贲门黏膜撕裂综合征引发出血。患者中107例康复出院，5例止血后伴有其他并发症，3例因其他疾病（肝硬化和癌症晚期）死亡。患者入院后均有不同程度的呕血，便血和休克症状，其中65例患者经历抢救过程，其他为常规入院。
2.入院观察
患者入院后，无论是在抢救环节还是常规入院，对患者症状和临床表现的观察都很重要。这也是护理工作的出发点和必备环节。
2.1 正确估计失血量：
如下表所示：
2.2 排除非上消化道出血的因素：
首先确定是否有上消化道出血。有无呕血与黑便、失血性周围循环衰竭的临床表现、呕血和黑便的性状、出血量的大小、实验室检验结论等，均可作为急性上消化道出血的诊断判据。需要排除其他可能的误判因素，例如口咽鼻腔部位的出血、呼吸系统出血、进食动物血引起黑便、口服中药出现黑便等。必要时需要进行实验室检验。
2.3 观察患者的生命体征的变化：
对急性出血患者，需要观察患者心率、脉搏、血压、呼吸、尿量及意识变化情况等。如患者出现急性循环衰竭、血压下降、血容量减少，应观察24～72 h血压、脉搏情况，医护人员设专人护理，有病情变化及时报告医生对症治疗。
2.4 及时观察出血严重程度，重点关注周围循环状态的检查：
据研究，一次出血量不超过400 ml时．一般不引起全身症状；出血量超过400～500 ml，可出现头昏、心慌、乏力等全身症状；短时间内出血量超过1000 ml，可出现周围循环衰竭表现[3]。而周围循环衰竭又是急性大出血导致死亡的直接原因。因此应将对周围循环状态的有关检查放在首位，并据此做出相应的紧急处理。
3.抢救处理
3.1 迅速补充血容量：
应该快速建立l～2条静脉通道，选择大号针头，血管宜避开关节，不易滑动，以利快速补液输血。遵医嘱立即为患者作血型鉴定和交叉配血试验，做好输血准备。输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防输血终了，空气随之进入血管造成栓塞。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，必要时使用低分子右旋糖酐或其他血浆代用品。
3.2 积极止血：
根据医嘱应用止血药或执行止血措施。常用的止血措施主要有[4]
?冰盐水洗胃法：用特制的双口胃管插入胃内，胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，反复进行持续灌洗，通过收缩胃血管，减少胃粘膜血液量。通常用于胃十二指肠溃疡大出血。采用灌注和吸出同时进行的方法，不但能协助止血，还能观察出血是否停止。
?口服或胃内灌注经稀释的去甲肾上腺素：通过将药物作用于胃壁小血管的a受体，使其收缩达到止血的目的。通常用于食管胃底静脉曲张破裂出血。
?静脉注射药物：静脉注射或静脉输入稀释后的生长抑制素等药物。速度不宜过快，以防出现副作用。
?三腔二囊管压迫止血：主要用于胃底食管静脉破裂引起的出血，患者除应用止血药治疗外，必要时应用三腔二囊管压迫止血。此时护士应该及时与患者沟通，讲解相关注意事项，以取得患者密切配合，争取抢救时问。
3.3 内镜治疗：
对于部分患者，需要进行纤维胃镜检查，必要时使用内镜治疗手段。主要方法包括溃疡内注入肾上腺素、硬化剂，使用热探针烧烙术，单电极电烙术等。护士应该积极配合相关专业科室，做好病情交接和治疗前准备工作。
在抢救过程中，护士应该严密患者观察病情，定时监测患者中心静脉压、尿量和血细胞比容，必要时吸氧以改善组织缺血缺氧。需要密切关注患者血压、脉搏、体温、面色、鼻胃管引出胃液量和颜色、皮肤和肠鸣音、上腹部压痛等信息，并详细记录出血量与每小时尿量。应该施用心理安慰结合适当使用镇静剂，以避免患者紧张，引起更大量的出血。
4.康复护理
4.1患者安置
应安置患者卧床休息。将患者安置在环境安静的病室，嘱患者绝对卧床休息，设专人护理，呕血时头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸人引起窒息。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。
4.2饮食护理
?对消化道溃疡引发急性大出血或伴有恶心、呕吐症状者应禁食。但是禁食时间过长容易发生饥饿性胃肠蠕动，造成再出血。因此一般需在出血停止后给半量冷流质，并逐步改为全量流质，病情无变化时改为无渣半流质饮食。
?对出血量少，又无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡、无刺激性流食
?对食管、胃底静脉破裂出血患者，止血后1～2天即可进高热量，高维生素流食，限制钠和蛋白质摄入。以避免诱发和加重肝腹水与肝性脑病。
4.3心理护理
护理人员应注重与患者的沟通，针对患者不同的心理特点给予相应的心理护理，消除患者恐惧和疑虑心理。
4.4 口腔护理
患者需要保持口腔清洁，避免细菌繁殖，预防口腔感染及并发症。防止口腔黏膜干燥、破裂、溃疡。对禁食、昏迷、鼻饲以及危重患者均应每日做口腔护理。
4.5压疮和肛门的护理
患者长期卧床由于身体重量压迫，致使局部组织血液循环受阻；此外皮肤经常受到潮湿、摩擦和刺激，因此容易发生压疮。此时护士需要争取患者的主动配合，采用合理的用垫和适宜的体位，定时翻身，局部按摩。例如对于昏迷患者应2小时1次翻身，每次约10 min。加强皮肤护理，防止尿液、粪便对皮肤的浸渍和污染：排便后及时清除。擦净肛门，更换床垫。每日用温水清洗肛门及会阴部1～2次，保持皮肤的清洁。
4.6 病情监测
对于处于康复期的患者，仍然需要关注其病情变化情况。主要包括24小时出入量的统计、呕吐物和粪便的性状的记录。一般来说在患者从抢救转入常规护理初期需要重点关注患者再出血的可能性，而一次出血后48h以上未再出血者，再出血的机会会明显降低。对食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，如出现肝昏迷等病症，早期治疗是非常重要的[5]。
5.讨论：
通过对样本中115例患者的护理资料研究表明，急性上消化道出血患者，采取相应的急救措施后，通过精心的治疗护理，大部分患者症状被控制，其余患者出血现象消失，总体来说一般状态良好。患者出院后能参加集体活动，能做普通家务，能够保持正常生活和饮食。在抢救和护理过程中，以下几个方面尤为重要：
1）抢救和处理及时：上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及时有效的止血措施和抗休克治疗，是十分关键的。
2）观察和正确的判断：首先要明确出血原因和部位，还要正确地估计出血量，根据出血量的多少及患者生命体征情况来确定输液和输血的速度，同时注意观察呕吐物和大便的次数、性质和数量，以判断出血是否停止或是有再次出血，通过认真细致的观察，可以及时发现病情的变化，以做出相应的处理。
3）精心的护理：上消化道出血的护理是十分重要的，特别要加强心理护理和饮食护理，应避免患者因恐惧、紧张或饮食不当引起再次出血而加重病情。所以对上消化道出血有效的止血治疗和认真细致的观察和护理，可以提高抢救的成功率，降低死亡率，避免再次出血和减少并发症，从而达到康复的目的。
参考文献：
[1]殷彩桥，上消化道出血488例临床分析，临床和实验医学杂志，2009年08期
[2]廖巧玲，上消化道出血的抢救观察与护理，河北医学，2007年 05期
[3]黄丽英，上消化道出血的急救护理，实用心脑肺血管病杂志，2011年 05期
[4]冯德荣，上消化道出血142例的护理，临床和实验医学杂志，2010年15期
[5]顾沛，外科护理学，北京大学医学出版社，2008：50-58
论文作者:张立媛,陈希
论文发表刊物:《健康世界》2015年8期供稿
论文发表时间:2015/11/9
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