解放军第一八零医院肝病中心 福建泉州 362000
摘要：目的 探讨个体化饮食指导对肝硬化患者预后的影响 方法 按单纯随机抽样法将100例肝硬化的病人分为对照组和实验组。对照组：入院时给予一般饮食指导，住院期间患者自主安排饮食；实验组：除入院时给予饮食指导外，由主治医师、责任护士和营养师组成饮食指导小组，对患者目前的营养状况、肝功能、电解质、基础疾病、饮食习惯、劳动强度等进行综合评估，针对每个患者制定不同的个体化饮食指导方案，住院期间根据病情需求适时调整每日膳食。在患者住院期间及院外随访时间共计３个月，以总蛋白、血清白蛋白、Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级法评估肝硬化患者预后情况。对两组患者的结果采用统计学方法进行评定、比较。结果 实验组患者总蛋白、血清白蛋白、Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级好于指导前，并优于对照组，差异均具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）结论 对肝硬化患者进行个体化饮食指导，有利于恢复肝细胞功能，促进肝细胞再生，阻止肝细胞坏死，稳定病情，并减少并发症的发生率，改善营养状态，提高生活质量。
关键词：肝硬化；个体化；饮食指导
肝硬化是一种以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病，是由于一种或多种病因反复长期损害形成的慢性进行性疾病［１］。肝脏是糖、脂肪、蛋白质代谢的中心器官，各种原因引起的肝硬化均可导致肝脏的代谢功能下降，使患者处于营养不良状态。失代偿期肝硬化往往出现上消化道出血、肝性脑病、顽固性腹水、重症感染等严重并发症，而危及患者生命。合理的饮食，可改善患者的营养状况，增加蛋白质合成，减少蛋白质消耗，加速肝细胞的修复和再生，预防肝性脑病，提高生活质量，对患者的预后具有重要意义［２］。但传统治疗，重药物，轻饮食，并且，因饮食不当诱发肝硬化患者发生上消化道出血的比例占３８．９％，过量摄食蛋白质食物是出现肝性脑病的重要原因。因此，对肝硬化患者进行个体化饮食指导显得尤为重要。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我科自２０１3年9月１日至２０１4年6月３１日期间住院的肝硬化患者100例，包括男性76例，女性24例。年龄32～７２岁，平均年龄4７．4岁。均符合２００１年中华医学会肝硬化诊断标准。其中乙型肝炎肝硬化66例，丙型肝炎肝硬化8例，酒精性肝硬化26例。应用Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级评估患者病情，Ａ级48例，Ｂ级33例，Ｃ级19例。将上述患者随机分为对照组和实验组，每组各50例。两组患者在年龄、性别及病情程度上比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
1.2 方法
对照组，仅入院时告知患者肝硬化一般饮食原则：宜进食高热量、高蛋白质、高维生素、低脂肪、容易消化而无刺激性的软质食物，住院期间患者自主安排饮食；实验组：除入院时给予饮食指导外，由主治医师、责任护士和营养师组成饮食指导小组，对患者目前的营养状况、肝功能、电解质、基础疾病、饮食习惯、劳动强度等进行综合评估，针对每个患者制定不同的个体化饮食指导方案，住院期间根据病情需求适时调整每日膳食。具体方案如下：
1.2.1肝功能较好、损害轻、无并发症患者 供给高能量、高蛋白质、高维生素膳食。饮食以清淡、细软、易消化、无刺激、少量多餐、细嚼慢咽为原则。供给充足的碳水化合物，每天可吃淀粉类食物350一450g。除一日三餐外按照“少食多餐”原则还应注意在餐间补充25一50g甜糕点，一次量不要过多。蛋白质供给，每天应保证蛋白质100一120g，其中1/2应是优质蛋白例如瘦肉、鱼虾、蛋类、乳类、禽蛋白及豆制食品。如果患者食欲差时可给予肠内营养餐补充，然后在热量补足的基础上每天口服乳清蛋白粉2一4勺早晚各1次；有腹水时应补充大量的维生素C[3]，如新鲜蔬菜、水果。为了增加热量脂肪不过分限制，若为胆汁性肝硬化，则应采用低脂肪、低胆固醇膳食，适当食用瘦猪肉、鱼类等含锌量较多的食物。
1.2.2肝功能严重受损者，限制蛋白质供给，少量多次：严格限制蛋白质供给量，防止肝昏迷。一旦出现肝昏迷时，在48一72h或更长时间禁食动物蛋白食物，以后从每天20g开始供给，病情略有好转时改为优质蛋白，以乳类最好。以后每间隔3一5d增加1次，每次量宜少于10g，每天蛋白质总量不超过50g在增加蛋白的同时要观察病情变化，如果又出现肝昏迷则重新限制蛋白摄入，限制更加严格，时间更长，递增的速度应更加缓慢。奶、蛋类产氨较少，瘦肉产氨多。另外昏迷期给予极易消化的少渣半流质饮食或流质饮食，昏迷不能进食者，没有食管静脉曲张的可用鼻饲。管饲饮食用肠内营养餐少量多次，一般每2一3小时喂1次，一次量不超过250ml，温度在40℃左右[4]。
1.2.3伴腹水者，限制水的摄入：每日饮水量限制在1000-1500mg。根据患者血钠及腹水的量决定钠的入量，主要一般摄入0.5～3 g/d食盐比较合适[5]。对于早期稀释性低钠血症患者需严格限制饮水量，总入量控制在1 000 ml/d以内，对于真性低钠血症患者根据低钠血症的程度给予普食或高钠饮食。
1.2.4食道胃底静脉曲张、痔静脉扩张者，应食细软、少渣、易消化的食物，忌食过冷、过热食物，一般食物的温度在40℃左右，过烫会使血管扩张诱发出血。主食以粥、馒头、包子、馄饨、面片、面条等为主。不选用玉米、高梁等粗粮，不选用洋葱、韭菜、黄豆、碳酸型饮料等易胀气食物，不选用花生、核桃等果壳类食物，忌辣椒、胡椒等刺激性食物，特别忌食带有肉骨、鱼骨的菜肴，以免损伤食管胃底曲张静脉而引起出血。食用蔬果类宜切碎煮烂制成果泥、果汁。肉类应选择猪瘦肉、鱼肉等，乳类及豆制品可食用。如果有消化道出血时应禁食水，全部需要静脉系统供给充足的维生素和电解质。在出血停止后可进食少量清淡流质饮食。进食后需要观察患者腹部症状，观察大便颜色，呕吐、腹胀、恶心时应及时报告医生进行相应处理并调整饮食。
1.2.5忌用食物：严格忌酒。忌食用高丽参、洋参、狗、羊等热性食物；忌食辛辣刺激性食
品例如辣椒、胡椒等。不食油炸食品、快餐类食品。少用或不用含粗纤维多的食物如玉米、高梁、芽、韭菜等。避免食用产气量高的食物如豆类、碳酸型饮料等。禁忌食用烙饼、烧饼、年糕、粽子、油条等难以消化的食物。不可经常吃罐头，内有防腐剂，会加重肝损害。
具体方案下发至患者及家属，对患者及家属进行宣教，并实施饮食指导，请患者及家属分别记录饮食日志，指导小组每周对患者饮食方案执行情况进行核查，根据执行情况及患者病情变化进行适当的调整，记入饮食指导档案。在住院期间采取发放宣传手册、口头讲解等多种教育形式提高患者饮食管理的依从性。严格按饮食指导方案执行3个月后，再次检测总蛋白、血清白蛋白，Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级并进行比较，探讨个体化饮食指导对肝硬化患者预后的影响。
1．3检测方法 采用全自动生化分析仪测定各生化指标，包括总蛋白和血清白蛋白。以Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级法评估肝硬化患者预后情况。
1.4 统计学方法
在患者住院期间及院外随访时间共计３个月，对饮食指导前后患者的总蛋白和血清白蛋白指标、Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级进行对比，采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ?检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者饮食指导前后总蛋白、血清白蛋白指标对比。指导前两组患者总蛋白、血清白蛋白指标比较差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），实验组患者饮食指导后总蛋白、血清白蛋白指标均显著好于指导前，并优于对照组（见表1），差异均具有统计学意义（Ｐ＜0.05）
讨论
肝脏是人体的糖类、脂肪、蛋白质三大能量物质代谢的重要器官，肝硬化患者的肝脏功能严重受损，研究表明约６５％～９０％肝硬化患者存在不同程度的营养不良［6］。肝硬化患者出现营养不良的机制尚未完全明确，主要有营养物质摄入减少，吸收障碍，肠道丢失蛋白增加，利用障碍，蛋白质代谢处于负氮平衡，能量及必需氨基酸、脂肪酸不足等［7］。因此，对肝硬化患者，保持饮食营养并进行必要的饮食限制是改善肝脏功能，延缓病情进展，减轻营养不良的重要措施。据能量摄入及蛋白摄入指南，欧洲肠内肠外营养学会（ＥｕｒｏｐｅａｎＳｏｃｉｅｔｙ ｆｏｒ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ ａｎｄＭｅｔａｂｏｌｉｓｍ，ＥＳＰＥＮ）提出肝硬化患者饮食标准，每日每公斤体重需能量３５～４０ｋｃａｌ和蛋白１．２～１．５ｇ［8］。本研究依照上述标准指导实验组肝硬化患者饮食，并结合有效的临床治疗， 实验组患者总蛋白、血清白蛋白指标显著高于指导前，并优于对照组，肝硬化Ｃｈｉｌｄ－Ｐｕｇｈ分级情况较前有明显好转。与对照组患者相比，实验组患者经饮食指导后病情明显好转。因此，对于肝硬化患者给予个体化饮食指导，有利于恢复肝细胞功能，促进肝细胞再生，阻止肝细胞坏死，稳定病情。同时优质高蛋白饮食的适当摄入，可减轻体内蛋白质分解，促进肝脏蛋白质合成，维持蛋白质代谢平衡，提高血浆白蛋白水平，加速能量的新陈代谢，减少并发症的发生率，改善营养状态，提高生活质量。
参考文献：
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论文作者:谢雪丽,杨碧霜
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/11/20
标签：患者论文; 肝硬化论文; 饮食论文; 蛋白质论文; 实验组论文; 白蛋白论文; 蛋白论文; 《健康世界》2015年16期供稿论文;