摘要：本文从剖宫产手术的临床背景出发，介绍了剖宫产子宫切口愈合情况分类、影响因素、愈合不良的临床表现及超声诊断等多方面内容，最后分析了经阴道彩色多普勒超声检查的优势 。
关键词：阴道彩色多普勒超声；剖宫产手术；子宫切口愈合【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）19-0327-02
前言
剖宫产子宫切口愈合不良发生在子宫下段切口处,可由多种因素引起, 常常发生剖宫产术后晚期产后流血等临床症状。超声能够显示剖宫产术后子宫下段切口的愈合情况, 以往多为B 超、经腹部超声检查, 而经阴道彩色多普勒超声无需充盈膀胱, 受干扰因素较少, 可清晰显示切口处声像图及血流情况, 可为临床提供有价值信息。
1 临床背景近年来由于各种原因剖宫产手术不断增多，剖宫产的近期及远期并发症不断引起人们的重视。国内资料报道剖宫产产妇的并发症比自然分娩的要多2~5 倍，易发生子宫切口感染、出血等严重并发症，多与子宫切口愈合不良有关［1］。
剖宫产常见并发症有子宫内膜异位、盆腔粘连、月经不调、剖宫产切口妊娠等。而术后切口感染、出血是常见的严重并发症，它直接关系到剖宫产术后子宫的复旧。切口妊娠是剖宫产的远期并发症之一，极具危险性［2］。如不能早期正确诊断而盲目人工流产，常导致难于控制的大出血而切除子宫，甚至危及患者生命。所以，剖宫产手术切口愈合情况越来越受到临床医生的重视。
2 剖宫产子宫切口愈合情况分类剖宫产子宫切口愈合情况目前并没有统一分类，有研究［1］根据声像图特点将子宫切口愈合表现分为4 型：（1）子宫切口愈合良好：术后8 天，子宫形态恢复至未孕状态，子宫大小三径之和为 2 5~3 0cm，< 3 1 cm，肌层回声均匀或稍欠均匀，切口处轻度隆起，隆起处回声偏低、偏强或等回声，浆膜层、肌层回声连续，宫腔内无或少量积血。（2）子宫切口愈合欠佳：切口表面隆起明显，此处浆膜层、肌层连续，肌层回声不均匀，可见小暗区及散在强回声，宫腔内有积血。（3）子宫切口愈合不良：浆膜层及肌层连贯性差，肌层回声以低回声为主，亦可见稍强回声，浆膜层连续中断，切口处可见积血块及液性暗区，宫腔内、盆腔内均可见积血。（4）宫旁血肿：于子宫切口两侧或后穹窿处可探及不规则低或无回声区。
另有研究［3］将其分为4个等级，A级愈合：声像图表现为子宫下段前壁切口处轻度隆起或隆起不明显。子宫浆膜层表面连续、光滑、完整，肌层回声均匀，无强回声光带、光条及低、无回声区，提示切口愈合良好，缝线完全吸收；B级愈合：声像图表现为子宫切口处隆起，向膀胱方向形成弧形压迹，浆膜层完整、增厚，切口处子宫肌壁回声增强，内见强回声光斑或条状光带，其间无液性暗区，提示切口愈合尚好，缝线未全吸收；C级愈合：声像图表现为子宫切口隆起较明显，子宫浆膜层模糊、断续，切口处肌壁增厚，回声不均匀，内可见团块状强回声光斑及不规则低无回声区，提示切口愈合不良，切口处有出血、感染或炎性渗出：D级愈合：声像图表现为子宫切口处隆起外凸，浆膜层断续不完整，肌壁上下段厚薄不一，连贯差，内见不规则液性暗区或低回声区，提示切口愈合差，切口部位出血及感染较重。
剖宫产子宫切口愈合不良以憩室为多见。子宫下段剖宫产憩室主要是指子宫下段切口后方子宫肌层内凹，产生局部的扩张或囊状突出，通常为子宫受损出现愈合不良后会出现腔隙，进而形成憩室［4］。
而多数患者无显著不适症状，只有在伴随并发症的同时才容易被诊断出来。有报道［5］将憩室诊断指标分为轻、中、重度，轻度:子宫下端切口部位肌壁发生裂隙状的缺损，浆膜层连续；中度：子宫下端切口部位肌壁缺损可至浆膜层，肌层很薄但是浆膜层还为连续状态；重度：切口处可以看到内膜、肌层和浆膜层，呈囊状突出，有明显憩室样改变。
3 剖宫产子宫切口愈合的影响因素剖宫产子宫切口的愈合受许多因素的影响，任何干扰子宫切口瘢痕肌肉化的因素均可能导致切口愈合不良、裂开而发生晚期产后出血等。
子宫后天憩室多与子宫创伤有关，尤其是剖宫产，发生的原因不确切。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可能与以下因素有关：（1）手术相关因素：剖宫产切口选择过高，切口位置血供欠佳，或缝合切口时过密过多，引起局部缺血、坏死，切口裂开出血，导致术后切口处形成一薄弱处，子宫内膜及基层呈疝状逐渐向外突出形成憩室。（2）感染因素：围手术期存在感染高危因素，如胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病等，术后感染发生率高，影响切口愈合。（3）子宫内膜切口异位：剖宫产缝合时可能将子宫内膜带入切口，术后随着反复的经期内膜剥脱出血，切口内储血逐渐增多，压力增加，向宫内破裂形成憩室［2、6］。
另有类似观点认为子宫切口愈合不良：影响愈合的因素有：①全身因素：如患者营养差、存在引起子宫切口感染的高危因素、合并影响切口愈合的慢性全身性疾病等 (2)操作：缝合过紧过密影响子宫局部血运 (3)切口类型：子宫下段横切口优于子宫体部各类切口，但如在子宫下段与体部交界处切开也妨碍切口愈合［7］。由于子宫峡部的弓形血管较体部的短小且分支少，而下段横切口易将向下斜性的子宫动脉分支切断导致切口下缘供血不足，造成切口愈合不良。
其次，宫颈组织是以纤维组织为主， 肌细胞仅占 1 0 ％左 右，愈合能力较差易致局部缺血、组织坏死、感染和伤口裂开［8］。
4 剖宫产切口愈合不良的临床表现剖宫产切口愈合不良一般患者早期无明显症状，后因经期延长、经期阴道流血、性交后出血、甚至不孕、痛经等就诊，临床仅根据病史、症状很难明确病因，缺乏客观诊断依据，且药物治疗效果不佳。
子宫切口憩室可导致不孕、不规则阴道出血等临床症状，亦有报道切口妊娠致大出血、妊娠晚期或分娩期子宫破裂等严重并发症，危及母婴生命［9］。憩室者发病年龄多在30 岁左右，剖宫产后复潮便慢慢出现症状，经期延长、周期一般均正常，且以后期点滴状出血为主。Chang 等［10］发现，在出现不规则阴道出血的有剖宫产史患者中，88%存在剖宫产切口缺陷。有研究表明［11］，大切口憩室症状更为明显，月经淋漓不尽时间更长。与卞海萍［12］研究结果一致，憩室越大、肌层分离越宽、局部子宫肌层越薄弱，临床表现越明显、症状越重。
5 剖宫产切口愈合不良的超声诊断剖宫产切口憩室，是指子宫的粘膜向壁层外突出，出现局部扩张或者囊状的突出［13］。一般在子宫受损出现愈合不良后，可以出现腔隙，并形成憩室［14］。而患者多无明显症状，一般当出现有并发症时才容易被诊断出。给予患者早期诊断，并进行早期干预，有助于此疾病的早期治疗［15］。
剖宫产术后子宫切口愈合情况的声像图主要从子宫的形态大小、 切口处肌层、浆膜层的连贯性及此处的回声改变、宫腔盆腔内是否有积血等方面去观察［1］。超声可显示子宫前壁下段剖宫产切口愈合情况，若切口处可见一顶端指向浆膜层的楔形缺损，缺损区可有积液，边界较清晰，内透声欠佳，局部子宫肌层较薄甚至缺失，完全断裂达浆膜层。
6 经阴道彩色多普勒超声检查优势临床上很难观察到剖宫产术后的子宫切口愈合情况，传统方法主要依赖体温、阴道流血、恶露、腹痛不适等临床表现来间接诊断，缺乏客观而真实的依据［1］。
子宫切口憩室可通过超声、子宫输卵管造影、宫腔镜、核磁共振等方法诊断［16］。
宫腔镜可观察宫腔内切口憩室改变情况，但反复宫腔操作增加了感染机率。
核磁共振也可对憩室的长度、深度及子宫肌壁厚度进行测量，但费用昂贵，增加了患者的经济负担，更不适于动态随访。
也有利用超声微泡子宫输卵管造影的报道，其诊断价值与经阴道超声相当［17］。但应注意子宫输卵管造影可能损伤子宫内膜，诱发炎症，引起下腹坠痛等［18］。
经腹超声扫查范围相对较广，可以观察子宫浆膜距膀胱处肌层厚度及回声，并可全面扫查子宫附件区及毗邻脏器的情况。但需适度充盈膀胱作透声窗，肥胖及肠气较多者超声图像质量常不理想而易漏诊。
经阴道超声图像分辨力高，可清晰显示与子宫、膀胱及周围组织的关系；无需充盈膀胱，尤其适用于急诊患者，对瘢痕处小病变能获得更多细微结构的诊断信息，具有较高的诊断和鉴别诊断价值。
有报道其对切口憩室的诊断率高达100%［19、20、21］。Fischer 等［22］认为，阴道超声是确诊憩室的可靠方法。
7 小结近年来，随着剖宫产率的增加，因剖宫产带来的并发症也逐年升高［6］。尤其是剖宫产瘢痕妊娠这一常见的远期并发症，已严重影响患者的健康与生命安全［23］。及早诊治子宫切口愈合不良，能有效地防治子宫切口坏死、裂开，从而降低剖宫产术后晚期产后出血的发生。对于有剖宫产病史患者再次妊娠时，应常规行超声检查，以排除子宫切口妊娠，防止因盲目流产而导致大出血或继续妊娠而导致子宫破裂的发生，保留患者的生育功能。
超声检查是唯一能直接观察子宫切口愈合情况的手段［24］，超声检查具有直接方便、经济、无创伤等优越性，可动态观察、随访子宫切口愈合情况，为临床医师的诊治提供重要的依据。
参考文献[1] 周静. 超声对8 0 例剖宫产术后子宫切口愈合情况的观察分析. 中国民康医学,2 01 0,2 2(19):2493.[2] 鲁红. 妇科超声检查［M］. 北京:人民卫生出版社,2010:120.[3] 孙淑丽.超声对剖宫产术后子宫切口愈合情况观察. 医学影像,2008,5(1):81.
论文作者:孙艳荣
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第19期供稿
论文发表时间:2015/12/29
标签：切口论文; 子宫论文; 浆膜论文; 超声论文; 回声论文; 术后论文; 阴道论文; 《医师在线》2015年9月第19期供稿论文;