蒋莉 胡毓华 崔曙东 金蕊 朱亮华 通讯作者 南京医科大学第一附属医院儿科 南京 ２１００３６ 基金项目:国家自然科学基金青年基金(８１３０００２３);国家自然科学基金(８１１７０６６１);江苏省自然科学基金青年基金(BK２０１３１０２０);江苏高校优势学科建设工程(JX１０２３１０８１);教育部博士点基金(２０１１３２３４１１００１０) 基金名称新生儿医学中新:FXK２０１２１２
【摘要】 目的 研究早产儿重症湿肺的临床特征及影响治疗的高危因素.方法 回顾性分析新生儿重症监护室收治的２６例早产重症湿肺患儿,分为无创通气组和有创通气组,统计两组患儿的断脐时间、Apgar评分、血气分析检测结果以及疗效转归的情况.结果 ２６例早产儿中无创呼吸组８例,有创呼吸组１８ 例.无创呼吸组的断脐时间显著长于有创通气组,两组患儿入院时均存在不同程度的血气改变,有创通气组更显著.与无创通气组对比,有创通气组的症状好转时间、住院时间长,住院病死率高.结论 早产儿重症湿肺以剖宫产多见,多合并多种并发症,适当延迟断脐时间、掌握机械通气时机对于早产重症湿肺患儿的整体情况及呼吸循环功能有显著改善. 【关键词】 早产儿; 湿肺; 机械通气Clinicalstudiesonseriouswetlungofprematurenewborn JiangLi,HuYu－hua,CuiShu－dong,JinRui,ZhuLiang－hua．ThefirstaffiliatedhospitalofNanjing MedicalUniversity,Nanjing,２１００３６,China．【Abstract】 ObjectiveToresearchtheclinicalfeaturesofseriouswetlungofprematurenewbornandtoidentifyhigh－riskfactorsfortreatment．Methods２６casesofprematurenewbornwithseriouswetlunginNICUwereretrospectivelystudied,andweredividedintononinvasiveventilationgroupandinvasiveventilaＧtiongroup．Comparedthetwogroupswithumbilicalcordcuttingtimings,Apgarscore,arterialbloodgasandassessmentofcurativeeffect．ResultTherewere８newbornsinnoninvasiveventilationgroupand１８ininvasiveventilationgroup．UmbilicalcordcuttingtimingofnoninvasiverespiratorygroupwassignificantlylonＧgerthaninvasiveventilationgroup．BothoftwogroupsvariedinABG,whileinvasiveventilationgroupwasmoresignificant．ComparedwithnoninvasiveventilaＧtiongroup,disappearanceofsymptomsandhospitalstayininvasiveventilationgroupwerelonger,andhigherincasefatalityrate．ConclusionSeriouswetlungissignificantlyassociatedwithcesareansectioninprematurenewborn,withavarietyofcomplications．DelayingumbilicalcordcuttingtimingandappropriaterespirＧatorysupportwillbebenefittotheprematurenewbornoverallsituationandrespiratoryfunction．【Keywords】 Prematurenewborn; Wetlung; Machanicalventilation 【中图分类号】R４５３【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４２５－０２
新生儿湿肺(transienttachypneaofthenewborn,TTN)又称新生儿暂时性呼吸困难,发生率在０．３％~１２．０％,其中经阴道分娩为０．３％~３．０％,剖宫产为０．９％~１２．０％[１].主要临床表现为生后立即或数小时后呼吸急促、鼻翼扇动、呻吟、紫绀,伴或不伴血y氧饱和度的降低等,胸部X线见肺泡及间质积液、肺气肿、肺叶间隙、胸腔积液甚至肺淤血等,部分可自行缓解,症状一般持续数小时至数天[２].以往认为,TTN 主要发生在足月剖宫产儿,而近年研究表明,３３－３４周早产儿TTN 的发病率高达１１．６％,３５－３６周早产儿发病率高达５％,而足月儿仅为０．７％[３],说明早产儿的发病率显著高于足月儿.严重的TTN 持续时间长,表现为难以纠正的低氧血症,如１２h内不缓解,常并发急性呼吸窘迫综合征、持续性肺动脉高压等[４],胸片呈白肺,造成呼吸衰竭,需要呼吸辅助支持治疗,病死率较高.本文回顾性分析了我院NICU２６例早产儿重症湿肺的临床资料,对比可能影响早产儿该病疗效的危险因素.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料
１．１．１ 诊断标准 根据患儿生后临床表现:呼吸急促、紫绀、呻吟、吸气性三凹征等,结合胸片表现:⑴肺泡积液,⑵间质积液,⑶叶间或肋膈角胸腔积液,⑷ 肺门血管淤血扩张,肺纹理增粗等即予诊断[５].
１．１．２ 研究对象及分组 ２０１３年１月至２０１３年１２月于我院NICU 收治的确诊为重症湿肺的早产儿２６例.其中男１６例(６１．５％),女１０例(３８．５％).胎龄３４~３６＋６１７例(６５．４％),＜３４周９例(３４．６％),最小孕周３０周.出生体重≥２５００g６例(２３．１％),１５００g~２５００g１８例(６９．２％),＜１５００g２例(７．７％).阴道产４例(１５．４％),剖宫产２２例(８４．６％).所有患儿入院后均行心脏超声检查,有６例(２３．１％)合并先天性心脏畸形,分别为动脉导管未闭４例,卵圆孔未闭４ 例,房间隔缺损１例,室间隔缺损１例,肺动脉高压１例,以上患儿射血分数均在正常范围,排除左心衰引起的肺水肿.其他合并症:新生儿窒息１１例(６１．１％),新生儿呼吸窘迫综合征７例(２６．９％),新生儿吸入性肺炎１４例(５３．８％),败血症３例(１１．５％),气胸２例(７．７％),肺出血１例(３．８％).本次研究对象中根据是否行气管插管实用机械通气分为无创通气组(包括鼻导管吸氧、头罩吸氧、NCPAP,共计８例)与有创通气组(常频、高频机械通气,共计１８例),两组患儿在年龄、性别、出生体重上无统计学差异.无创通气组患儿均在入NICU２h内给予吸氧,其中６例在６h后由于症状不能改善,血气分析指标不理想换为NCPAP支持治疗.有创通气组入院后１２h内行气管插管后呼吸机辅助呼吸治疗１２例,１２h内行NCPAP治疗因病情不能改善２４h 内行呼吸机治疗６例,应用肺表面活性物质７例,使用高频参数辅助呼吸２例.１．２ 治疗及观察指标患儿均由我院儿科医生自产房或手术室会诊后直接转入NICU,记录断脐时间和出生１分钟Apgar评分,入院后即予心电监护及综合治疗,监测出生２ 小时内血气分析的pH 值、PaO２ 及PaCO２ 数据,对比两组患儿症状体征消失时间、住院时间及住院病死率.１．３ 统计学方法采用SPSS１３．０统计软件分析数据,采用t检验,P＜０．０５有统计学差异.
２ 结果
２．１ Apgar评分及断脐时间对患儿需辅助呼吸的相对影响评估两组患儿Apgar评分比较无显著统计学差异(P＞０．０５).两组患儿的断脐时间有显著统计学差异,(P＜０．０５),无创呼吸组的患儿断脐时间显著高于有创通气组.见表１.２．２ 血气分析与患儿需辅助呼吸的关系入院２小时内血气分析显示无创通气组pH 值高于有创通气组,有统计学差异(P＜０．０５),PaO２ 无创通气组高于有创通气组,PaCO２ 无创通气组低于有创通气组,有统计学差异(P＜０．０５).见表２.２．３ 两组患儿的治疗疗效及转归无创通气组气促、紫绀、三凹征、肺部啰音等症状体征消失时间以及住院时间均少于有创通气组,差异有统计学意义(P＜０．０５).有创通气组的１８例患儿中１例死亡,另有１例因社会因素放弃治疗,办理自动出院后死亡,胎龄分别为３０、３１周,分别合并严重的急性呼吸窘迫综合征、肺出血和气胸.其余患儿均痊愈或好转出院.见表３.
３ 讨论
新生儿湿肺是由于产后胎儿肺内的液体不能及时得到引流而引起的暂时性自限性呼吸功能不全[６－７],也称Ⅱ型呼吸窘迫综合征.每年有大约１％的新生儿会发生各种原因导致的呼吸窘迫,在这些因呼吸窘迫收治入NICU 的患儿中TTN 占１/３[８][９].尽管明确的病理生理原因尚未完全得到阐明,目前普遍认为TTN 的发生与胎儿娩出后肺内液体吸收延迟密切相关[１０][１１],而剖宫产是导致该现象的主要围产因素.近年来由于择期剖宫产的增多,重症TTN 病例较以往增多,本资料显示,我院NICU 剖宫产TTN 患儿占８４．６％,与文献报道一致.早产儿发生严重TTN 的主要机制为:⑴胎儿肺泡上皮细胞Cl－离子通道开放,分泌肺液,Na＋离子和肺液重吸收少,胎龄３５周后肺泡上皮细胞的Cl－ 离子通道逐渐关闭,Na＋离子通道开放,促进肺液重吸收.小于３５周的早产儿肺泡上皮Cl－离子通道仍是开放状态,肺液重吸收功能未建立,易发生肺液残留.⑵早产儿肺发育不成熟,缺乏肺表面活性物质,易造成肺泡壁损伤,肾上腺素能受体敏感性差,血浆胶体渗透压低,造成肺液脉管系统重吸收障碍同时由于早产儿呼吸肌薄弱,气体交换面积减少更易延迟肺液吸收.⑶早产儿血儿茶酚胺分泌不足,使Na＋离子通道重吸收减少,肺液吸收也减少[１２].⑷早产儿各系统均未发育成熟,易受到体温不升、感染、先天性心脏疾病等多重因素的影响,进一步加重TTN 病情[１３].早产儿生后２h内会发生不同程度的酸中毒,而重症TTN 患儿的低氧血症程度重.美国Santin等[１４]记录RDS早产儿生后１h内血气为pH７．２６~７．２８,PaO２:４９~５０mmHg.本研究中早产儿入院后６h内血气分析与国外研究数据一致,均发生了不同程度的混合性酸碱平衡紊乱,部分伴有Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭,需要机械通气的患儿与不需要机械通气的患儿相比,合并窒息、呼吸窘迫综合征、先心的构成比更高,虽然发病时间早晚无显著区别,但有创通气组的患儿的临床症状更为严重,病程持续时间长,呼吸机参数较高,本研究中住院死亡１例为３０周胎龄早产,发生急性肺出血,高频机械通气使用无效.但TTN 并非造成早产儿病程长,病情加重或死亡的单一因素,大部分早产儿均有两种或两种以上的合并症,重度窒息、急性呼吸窘迫综合征、肺动脉高压均是早产儿TTN 死亡率高的重要因素.本研究中患儿多数联合有创通气治疗,原因是其血气PaC０２＞６０~７０mmHg伴pH 值＜７．２５,符合我国２００４年新生儿学组制定的常频机械通气常规[１５].在发现早产儿出现严重呼吸窘迫症状的同时合并血气分析异常,病情进展较快,应尽早行气管插管机械通气,常频(CMV)和高频震荡(HFOV)通气能更好的改善患儿的低氧血症状态,动态观察胸片及血气分析,积极预防治疗气胸,在呼吸衰竭得到纠正以后应尽早拔管,避免机械通气相关性肺炎的发生,减轻患儿家长的经济负担.近年来,多项研究显示,产后胎盘输血时间过长,也可增加肺内液体的渗出,产后输血对预防TTN 的发生具有重要意思,能促进胎儿心房钠尿肽(CNP)的释放,减少钠水潴留,降低毛细血管内压[１６].而产后胎盘输血时间决定于断脐时间,因此合理地断脐时间对于TTN 的预防有重要作用.本研究中无创通气组的断脐时间显著长于有创通气组,提示适当延长断脐时间可能改善早产儿呼吸循环功能.但由于标本数量有限,早产儿的高危围产因素限制,尚无法通过明确时间分组来确定最适断脐时间,需要产科与儿科的密切配合进一步临床推广.除了目前公认的延迟选择性剖宫产时间作为有效预防早产儿重症TTN 的手段外,有学者通过对孕龄３５~３８周的剖宫产产妇提前４８h注射糖皮质激素发现患儿呼吸窘迫的发生率显著下降[１７].Kim MJ等[１８]通过临床比对发现,吸入性β受体激动剂能降低TTN 患儿氧气疗法和经验性抗生素治疗的持续时间,并且没有副作用,但其临床改善时间以及剂量选择仍有待进一步研究.综 上所述,早产儿重症TTN 是需要被高度重视的新生儿疾病,控制围产期高危因素,早期诊断,减少合并症,有效快速的呼吸支持均是积极有效的治疗方法.参考文献[１] 洪海杰,王谢桐．足月选择性剖宫产实际与新生儿呼吸系统疾病的相关性分析[J]．实用妇产科杂志,２０１２,２８(４):２７０－２７４．[２] HermansenCL,LorahKN．Respiratorydistressinthenewborn[J]．AmFamPhysician,２００７,７６(７):９８７－９９４．[３] RubaltelliFF,BonafeL,TangucciM,etal．EpidemiologyofneonatalaＧcuterespiratorydisorders．A multicenterstudyonincidenceandfatalityratesofneonatalacuterespiratorydisordersaccordingtogestationalage,maternalage,pregnancycomplicationsandtypeofdelivery．ItalianGroupofNeonatalPneumology．ItalianGroupofNeonatalPncumology[J]．BiolNeonate,１９９８,７４(１):７－１５．[４] PiazzeJ,CerekjaA．Lamellarbodies:plateletchannelparticlesaspreＧdictorsof respiratory distress syndrome (RDS)and of transienttachypneaofthenewborn[J]．JPerinatMed,２０１１,３９(３):３４９－３５１．[５] 金汉珍,黄德珉,官希吉．实用新生儿学．３版．北京:人民卫生出版社,２００３:４１９－４２１．[６] 沈军,沈尧娟,生启芳,等．延迟断脐对新生儿黄疸的影响[J]．实用医学杂志,２０１３,２(６):９１０－９１２．[７] 李京恩,周珉,盛茂,等．新生儿湿肺临床与影响分析[J]．中国辐射卫生,２０１１,２０(１):１１３－１１４．[８] KarabayirN．Intravenousfurosemidetherapyintransienttachypneaofthenewborn．PediatrInt,２０１０,５２(５):８５１．[９] KasapB,DumanN,OzerE,etal．Transienttachypneaofthenewborn:predictivefactorforprolongedtachypnea．PediatrInt,２００８,５０(１):８１－８４．[１０] Abu－ShaweeshJM．Respiratorydisordersinpretermandterminfants．In:Martin RJ,Fanaroff AA, Walsh MC,editors．FanaroffandMartin’sneonatal－perinatalmedicine:diseasesofthefetusandinfant．９thed．st．Louis(MO):ElsevierMosby;２０１０．１１６２－６３．[１１] WeltyS,HansenTN,CorbetA．Respiratorydistressinthepreterminfant．In:Taeusch HW,Ballard RA,Gleason CA,Avery ME,editors．Avery’sdiseasesofthenewborn．８thed．Philadelphia (PA):ElseviorSaunders;２００５．６９７－６９９．[１２] GreenoughA,LagercrantzH．Catecholamineabnormalitiesintransienttachypnoeaoftheprematurenewborn [J]．JPerinat Med,１９９２,２０(３):２２３－２２６．[１３] HaroonA,AliSR,AhmedS,etal．Short－termneonataloutcomeinlatepretermvs．terminfants[J]．JCollPhysiciansSrugPak,２０１４,２４(１):３４－３８．[１４] Santin R,Brodsky N,BhandariV．A prospectiveobservationalpilotstudyofsynchronizednasalintermittentpositivepressureventilation(SNIPPV)asaprimarymodeofventilationininfants≥２８weekswithrespiratorydistresssyndrome(RDS)[J]．JPerinatol,２００４,２４ (８):４８７－４９３．[１５] 薛兴东,杜立中,孙眉月．新生儿常频机械通气常规[J]．中华儿科杂志,２００４,４２(５):３５６－３５７．[１６] 齐宇洁,刘婧媛,吴海兰,等．不同年代新生儿肺动脉高压的临床病因分析[J]．中国小儿急救医院,２０１４,２１(６):３６９－３７２．[１７] StutchfieldP,WhitakerR,RussellI．AntenatalbetamethasoneandinＧcidenceofneonatalrespiratorydistressafterelectivecaesareansection:pragmaticrandomizedtrial[J]．BMJ,２００５,３３１(７５１８):６６２．[１８] Kim MJ,YooJH,JungJA,etal．Theeffectsofinhaledalbuterolintransienttachypneaofthenewborn．Allergy AsthmaImmunolRes,２０１４,６(２):１２６－１３０．
论文作者:蒋莉 胡毓华 崔曙东 金蕊 朱亮华
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/24
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