1.福建中医药大学附属康复医院 福建福州 350003；2.福建省康复产业研究院/福建省康复技术重点实验室 福建福州 350003
【摘 要】目的：评价综合康复治疗对卒中患者运动功能、日常生活能力的影响，总结脑卒中康复治疗经验。方法：以2013年1月～2015年12月，医院脑病康复科收治的卒中患者作为研究对象，入选对象140例，据病历号，随机对照分组，观察组、对照组入组70例，对照组采用常规运动康复，按照医院的神经内科卒中管理路径处理，观察组在对照组基础上，给予综合康复治疗，提供更早、更丰富的康复治疗，为康复创造条件，加强康复管理，对比治疗前、卒中后90日，FM运动功能量表、Bathel指数评价、SIS量表评分与卒中9日完全独立生活率，卧床率。结果：卒中后90日，观察组与对照组FM、ADL、SIS高于治疗前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；卒中后90日，观察组完全独立生活80.0%（56/70）、卧床0.0%（0/70），对照组58.6%（41/70）、10.0%（7/70），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：综合康复治疗有助于卒中患者运动功能、日常生活能力，可作为神经内科治疗内容。
【关键词】脑卒中；康复治疗；运动功能；生活能力
脑卒中简称卒中，是一类脑血管病。我国卒中年发病率约为157～160/万，年新增患者200～350万例，因人口老龄化，动脉硬化斑块形成患者明显增加，卒中发病率逐年上升。卒中急诊急救水平明显提高，住院死亡率下降，卒中功能障碍患者明显增多，约70%～80%卒中存活者伴有运动、认知功能障碍，约1/5丧失生活自理能力，给家庭、社会带来沉重的照料与经济负担[1]。卒中功能障碍还是致患者死亡的重要原因，大量报道显示未获得康复治疗卒中者2年内死亡率是接受康复治疗者5倍以上，90日肺炎、褥疮等并发症发生率也明显高于未康复者。既往神经内科针对卒中患者功能障碍，以预防护理为主，包括良肢位摆放等，主动性不足，主动康复治疗落实效果差。本次研究试评价综合康复治疗对卒中患者运动功能、日常生活能力的影响，总结脑卒中康复治疗经验。
1资料及方法
1.1一般资料
以2013年1月～2015年12月，医院脑病康复科收治的卒中患者作为研究对象。纳入标准：①进入稳定期；②无原发性严重的功能障碍，如痴呆、骨折后遗症等；③初次发病，无卒中病史；④知情同意。排除标准：①植物性生存；②要求转出院；③家属支持度不足；④患者拒绝接受康复治疗。剔除标准：①严重合并症，如车祸、创伤骨折；②未获得随访。入选对象140例，其中男84例、女56例，年龄51～80岁、平均（67.4±5.7）岁。出血性卒中31例，缺血性脑卒中109例。入院神经功能缺损评分（NIHSS）（15.6±3.2）分。中西医联合治疗44例。联合高压氧14例。神经营养药物114例。合并症：糖尿病34例、高血压110例、高尿酸血症31例、高脂血症65例、慢性支气管炎55例。并发症：消化道出血13例、卒中后抑郁24例、偏瘫114例、失语症12例、吞咽功能障碍34例。受教育年限（7.5±5.3）年。家属支持程度：完全支持56例、部分支持50例、一般34例。据病历号，随机对照分组，观察组、对照组入组70例，两组对象年龄、性别、疾病类型、治疗方法、功能障碍发生情况、家属支持、受教育年限等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1 对照组
按照医院的神经内科卒中管理路径处理，早期给予良肢位摆放、抗痉挛处理措施，待患者生命体征平稳、意识恢复后，开展相应的运动康复治疗，肢体按摩、坐卧位变化训练等。针对吞咽功能障碍等并发症，采用吞咽功能障碍治疗仪治疗。待进入康复期，后据患者意愿考虑是否转康复科接受专业的康复治疗，针对严重的抑郁症，采用药物治疗。
1.2.2 观察组
在对照组基础上，给予综合康复治疗。（1）在意识恢复前：①进行相应的康复治疗，以下关节被动训练为主，联合音乐疗法、悬吊运动刺激；②待反应较好时，进行床上互动训练，训练患者的应答、反应能力，每日进行30min左右的应答训练；③安排肢体按摩、神经肌电刺激等训练。（2）意识恢复后：①无法离床活动时，进行床上运动功能训练，互动训练，体位转移训练及日常生活活动训练等；②可离床活动时，开展全面的康复训练：包括利用神经理生理疗法（Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术等）诱发肢体主动运动、平衡训练、支具使用、步行训练等。重视认知功能训练，包括听力理解、口语表达、阅读与书写训练。若条件合适进行镜像训练，接受镜像疗法者，以偏瘫肢体功能障碍患者为主，患者面对双面镜，目视健侧上肢镜像，健侧完成腕关节背伸、屈曲运动等动作，可借助器械进行联合运动，患者集中精神，想象患侧肢体进行同样的动作；③对于年龄相对较轻，既往体健的的卒中患者本体感觉训练，如平衡训练、水中训练等，以提高运动能力。（3）其它：①其它训练中医传统康复内容为主，据患者的需求联系康复科医师开展推拿、针灸等治疗，以针灸为例，采用个体化针灸治疗，据临床表现采取合适的针灸方法、腧穴。针对偏瘫，取患侧阳明经穴为主穴，如曲池、外关、足三里、阳陵泉等，取风府、照海、八邪、八风等配穴，针对是否伴有失语等伴随症状，可加廉泉、通里等穴位，直刺法，得气后留针30min，1日1次，治疗5日歇1日，还辩证施针，如肝肾亏虚者，可取肝俞、肾俞、三阴交、太溪为主穴，血海、阴陵泉、阳陵泉、梁丘为配穴；②心肺康复治疗，主要为呼吸肌训练，提高肌肉细胞有氧代谢水平，增加训练肌肉毛细血管密度，改善心肺功能，提高心肺系统协调性，有条件者进行举重物训练等有氧训练；③心理康复，做好心理的支持治疗，除采用药物治疗重度抑郁外，对于轻中度抑郁者，还进行每周2次的专业心理康复治疗，在专业心理治疗室内开展，包括认知-行为宣教、焦点问题解决等，鼓励家属参与心理支持。（4）康复管理：①加强护理康复的指导，每隔2周评估一次康复效果，采用量表评价认知功能、运动功能、自理能力，调整康复治疗的的策略；②出院后，与患者建立紧密的联系，督促进行家庭康复训练；③加强营养支持，做好饮食指导，以改善营养状态，联系营养治疗师，评估营养状态，制定出院后食谱。
1.3观察指标
治疗前、卒中后90日，患者运动功能评分（FM运动功能量表评价），ADL量表评分（Bathel指数评价），采用SIS量表评价卒中对运动、生活影响。卒中后90日，完全独立生活率，卧床率。
1.4统计学处理
以WPS xls数据表录入数据，采用SPSS18.0软件进行数学处理，计量资料以均数±标准差（）描述统计，采用柯尔莫哥罗夫-斯米尔诺夫（Kolmogorov-Sminmov）检验法进行正态性检验，服从正态分布组间比较采用t检验或方差分析，若不服从正态分布采用非参数统计Mann-Whitney U秩和检验，计数资料以数（n）或率（%）描述统计，组间比较采用检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
卒中后90日，观察组与对照组FM、ADL、SIS高于治疗前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。卒中后90日，观察组完全独立生活80.0%（56/70）、卧床0.0%（0/70），对照组58.6%（41/70）、10.0%（7/70），差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
卒中康复是一个精益求精的过程，大量的Meta分析显示护理干预、院外随访/社区干预、针灸等在卒中康复治疗中有比较优势[2]。过去传统的神经内科康复护理注重意识恢复后前的痉挛、后遗症预防，以及意识恢复后的肢体康复训练。主要问题为：①缺乏早期的康复训练内容，卧床康复内容少[2]；②康复的主动性不足；③康复内容范围狭窄，以躯体康复为主，认知、心理康复内容不足；④不注重院外延续性干预；⑤依从性差，不注重康复的管理[4-5]。新的综合康复治疗干预注重解决以上问题，在意识恢复前、卧床期间便提供更丰富的康复治疗，加强康复训练的管理，据患者的医院结合针灸、推拿等被证实确实有效的康复治疗方法，同时还注重心肺物理康复治疗、心理康复，提高患者的耐力，利于运动康复落实。最后还加强了康复管理，注重阶段性评估，评估患者康复能力、需求，注重延续性干预，提供更多的支持。结果显示，卒中后90日，观察组FM、ADL、SIS、生理自理率高于对照组，卧床率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。综合治疗措施值得推广，可作为今后改进目标。
参考文献：
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[2]郑 薏，柳维林，上官豪，等.针灸治疗脑卒中患者肢体运动功能障碍疗效的Meta分析[J].中国康复医学杂志，2016，31（2）：217-230.
[3]孔令峰，卢艳丽，彭超.早期康复联合心理干预对脑卒中后抑郁的影响[J].临床合理用药，2013，6（6）：16-17.
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[5]张晓猜.影响脑卒中患者肢体康复的因素及对策[J].中国老年学杂志，2013，33（19）：4726-4727.
作者简介：
陈登钟，单位：福建中医药大学附属康复医院，邮编：350003，出生年月：1985年4月，性别：男，民族：汉，籍贯：福建闽侯，学历：大学本科，职称：治疗师（初级），研究方向：神经疾病及骨关节疾病康复，实验平台：福建省康复产业研究院/福建省康复技术重点实验室
（英文名称：Fujian provincial rehabilitation industrial institution）
（英文名称：Fujian Key Laboratory of Rehabilitation Technology）
论文作者:陈登钟
论文发表刊物:《航空军医》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/19
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