甘肃省中医院白银分院 甘肃白银 730900
摘要：目的：观察慢性乙型重型肝炎经结肠透析联合中药灌肠治疗后疗效及护理方法。方法：使用广州今建公司JS-308F全自动结肠透析机对56 例慢性乙型重型肝炎患者在常规内科综合治疗基础上行中药结肠透析.，采取系统的针对性护理，自身前后对照统计疗效，记录护理要点并总结护理经验。结论：中药结肠透析治疗慢性乙型重型肝炎疗效肯定，同时配合相应的护理可减少并发症提高临床疗效.
关键词：结肠透析；重型肝炎；慢性；护理
慢性重型肝炎是在慢性肝炎基础上因大量肝细胞坏死而出现的严重肝功能损害的临床综合征，由于慢性重型肝炎患者的病情重，并发症多，死亡率较高，目前尚缺乏特效的治疗方法.为探索新的治疗途径和方法，我科于2015年1月～2015年6月在常规综合治疗的基础上，运用中药结肠透析治疗慢性重型肝炎，取得了较好的疗效，现将临床疗效及护理报告如下：
1 对象和方法
1.1 研究对象
2015 年 1月 －2015年 6月在甘肃省中医院白银分院的56例 慢性重型肝炎 患者，诊断标准参考2006年中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组、中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组制定的 《肝衰竭诊疗指南》［1 ］ 和中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会制定的《病毒性肝炎防治方案》［2 ］。所有患者均签署知情同意书。排除急性和亚急性重型肝炎、其他病因导致的重型肝炎、妊娠/哺乳期妇女及不能或不愿合作者。其中男34例，女22例，年龄 22～68 岁，平均年龄 47 岁。其中乙肝38例，丙肝18例；合并腹膜炎12例、肝性脑病5例，肝肾综合征4例，腹水11例.
1.2 方法
1.2.1 治疗方法 所有患者均采用西医基础综合治疗，包括使用还原谷胱甘肽针、促肝细胞生长素、门冬氨酸钾镁、支链氨基酸、补充新鲜血浆、人血 白蛋白、等护肝、降酶、退黄、支持治疗，合并感染加抗生素，肝性脑病加精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸，肝肾综合征给与血管活性药、扩容治疗等治疗，腹水加利尿剂。
1.2.2 中药结肠透析治疗 以广州今建公司JS-308F全自动结肠透析机将灌洗透析液注入肠腔进行灌洗透析并以中药保留灌肠治疗。治疗前常规肛门指检排除严重痔疮、肛裂等灌肠禁忌证，患者更换一次性裤子，取屈膝左侧卧位卧于与透析机.配套的床上.具体操作为：准备石蜡油、弯盘、卫生纸及一次性结肠套管。嘱患者先行排便，取左侧屈膝位，轻柔扩肛后用液体石蜡油润滑专用插肛器缓慢插入肛门约 10cm，轻轻 取出内探条，将一次性管路分别连接于透析机的进水口和排水口，妥善固定后，嘱患者取截石位，呼气放松腹部；先中药高位保留灌肠。葡萄糖粉330g，甘露醇300g，氯化钠85g，氯化钙5.0g，氯化镁1.6g溶于8000mL净化水中，温度为38～420C，清洗整个透析结肠，确认肠道基本洗净后经洗肠机在进水管中混入自制的中药液 200mL（ 主要成分有：生大黄、乌梅等） 通过结肠透析治疗机灌洗结肠，保留1～2小时。每周2次连续四周为一疗程。每次灌肠密切观察病情，询问患者的感受并做好记录。
1.2.3 观察指标：观察治疗前后的肝功能、PT指标，并观察主要症状、体征及并发症的变化情况。只要症状指乏力、纳差、恶心、呕吐、尿黄等，体征指黄疸、腹水、皮肤黏膜出血征等，并发症指肝性脑病、消化道出血、腹腔感染、肝肾综合征等。
1.2.4 评价指标 参照 《中药新药临床研究指导原则（ 试行） 》［3 ］ 制定。显效：症状、体征改善或消失，治疗后总胆红素、谷丙转氨酶等生化指标下降超过治疗前> 50%；有效：症状、体征有所改善，治疗后总胆红素、谷丙转氨酶等生化指标下降＜50%；无效：临床症状无改善，肝功能无改善或病情进一步加剧或死亡。
2 结果
2.1 临床疗效比较 见表1.
3 护理要点
3.1 透析前护理
排除禁忌症：护士以通俗易懂的语言向患者及家属介绍有关结肠透析的知识，交代透析中的注意事项及如何配合，并告知其治疗的安全性，耐心解答患者提出的疑问，消除患者的恐惧心理，使患者精神放松，主动配合治疗。给予饮食指导：治疗前1 日吃少渣食物，以免多渣大便堵塞管腔不易排出；治疗前告知患者不要吃得太饱和吃易产气食物并嘱其排空膀胱，以减低腹压，减少透析时可能引起的不适。透析前测生命体征并检查患者腹部有无压痛、肌紧张等情况，如有异常暂缓结肠透析。
3.2 透析中护理
①每次操作前均认真检查透析机各项功能，清洗透析容器，连接好进出液管道，确认机器状况稳定。②治疗前嘱患者排空大小便，以免结肠透析时膀胱发胀和术中大小便带来的操作不便有利于结肠透析和节省时间。③做好插管护理：由于凝血功能差和可能存在的直肠静脉曲张，操作不慎容易造成出血，因此插管前轻轻扩肛 3min，用凡士林充分润滑肛管后再缓慢插入，取出内探条后绝不允许再行插入；插管时动作轻柔，嘱患者张口呼吸，以降低腹压减轻不适，插管过程中随时询问患者，轻声安慰，如有不适则暂停插管；插管后妥善固定，如遇肛管滑脱则重新更换插肛器插入。④体位，插管后改取截石位，双脚支撑的高度略低于妇科检查高度，可使肛门括约肌松弛，以免因长时间插管产生便意，也有利于延长透析液在结肠内的滞留时间。⑤加强透析时的观察：操作过程中随时观察患者反应如有无面色苍白、出冷汗、明显的腹胀、腹痛等，有异常情况立即停止并报告医生处理；观察排泄物的色、量及性质，如遇大便堵塞管腔，可轻轻转动肛管，并根据患者的耐受性调节液体流量。⑥心理护理：透析时随时与其进行语言交流，以分散患者注意力使在轻松自然的情绪下接受治疗，保护患者的隐私并注意保暖。⑦按摩：透析过程中，我们辅以适当的按摩，区域是左下腹及横结肠体表投影位，一般在进水状态时，以逆时针方向按摩，在排水状态时以顺时针方向按摩。透析液借助机器动力的推动，可直达全结肠，终止于回盲部，清除大肠内的粪便。而按摩可进一步刺激肠蠕动，软化干硬宿便，从而将体内的废物、毒素全部排出体外，并有利于药液的保留和吸收，从而改善肝功能，使乏力、纳差、腹胀等症状明显减轻。
3.3 透析后护理 ①治疗后拔除外套管，嘱患者臀部抬高 10 ～20cm，深呼吸尽可能地将中药在结肠内保留 2h 以上。②饮食指导：进清淡易消化饮食，尽量减少因胃肠压力增高带来的不适，对患者做好解释工作，说明会出现的症状。③随时观察患者生命体征、神志、和大小便情况，记录24小时出入量，并注意有无手足抽搐、发麻、胸闷心悸等电解质紊乱引起的症状，密切观察患者腹部体征，如有异常及时报请医生处置。
4讨 论
慢性重型肝炎是临床常见的难治性疾病，病情凶险，病死率高，探索有效的治疗方法已成为当今医学研究的重要课题。近年来认识到重型病毒性肝炎患者均伴有不同程度的内毒素血证［4-5 ］，以肠源性内毒素血证居多。结肠透析是把患者自身的结肠、直肠作为透析膜，利用结肠自身潜在的吸收和排泄功能，清除肠腔内及肠黏膜上的有毒代谢产物（包括氨）和毒素，可有效清除肠道有害细菌，减轻肠源性内毒素血证.阻断其介导的瀑布效应，促进肝功能的恢复；也可降低血氨治疗肝性脑病，同时，可减少胆红素的肠肝循环，对于降低重型肝炎患者的血清胆红素水平有较好的疗效。患者通过全结肠透析干预，可有效减少其严重并发症的发生率［6］，从而降低死亡率。
针对护理方面，应配合有效的心理护理和饮食护理。治疗过程中应严格掌握禁忌症如：严重心脏病、严重内痔、肛管黏膜炎症、水肿、有活动性出血者。治疗中采取用心理护理和健康教育的有机结合方式，指导患者做好配合工作；治疗中多与患者沟通，消除其紧张不适感，警惕各种并发症如：消化道出血、肝性脑病、脑水肿、肝肾综合征，继发各种感染等；治疗后密切观察和记录生命体征、测量腹围、体重，及时了解病情，定时检查神志变化，及时发现并发症。在重症肝炎的发病过程中，肠源性内毒素血症是导致肝细胞坏死的重要原因［7］，因此防治肠道感染，减少肠源性内毒素血症的发生是治疗的关键，我们的观察表明，结肠透析联合中药保留灌肠治疗能减少肠源性内毒素的产生于吸收，减少并发症，达到有效治疗目的，其疗效机制有待于临床进一步观察.
参考文献：
［1］中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝支持学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝支持学组． 肝衰竭诊疗指南［J］． 中华肝脏病杂志，2006，14（ 9）：643 －646．
［2］中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会． 病毒性肝炎防治方案［J］． 中华肝脏病杂志，2000，9（ 8）：324 －329．
［3］郑筱英，任德权，曹文庄，等．中药新药临床研究指导原则（ 试行） ［S］．北京：中国医药科技出版社，2002：143 －151．
［4］Zhang HY，Han DW，Wang XG，et ai，Experimental study on the role of endotoxin in the development of hepatopul-monary syndrome[J]，World J Gastroenerol，2005，11（4）：567-572.
［5］王 蕊，许瑞令，急性肝衰竭时肾功能障碍发生机理的探讨[J].中国病理生理杂志，1991，7（5）：482-484.
［6］赵和平，罗 锐，申纪轩，等。全结肠透析对慢性重型肝炎严重并发症的干预研究【J】。中西医结合肝病杂志，2006，16（5）；268-269
［7］Zhang HY，Han DW，Wang XG，et al，Experimental study on the role of endotoxin in the declopment of hepatopulmonary syndrome World J Gastroenrol[J]，2005，11：567-569
论文作者:王宗英,饶晓丹
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/12
标签：结肠论文; 患者论文; 肝炎论文; 体征论文; 并发症论文; 疗效论文; 中药论文; 《健康世界》2016年第7期论文;