（首都医科大学附属北京世纪坛医院CT室，100038）
中图分类号 R473 文献标志码 A 文章编号 1008-0408（2015）2-0076-03
摘 要 目的：探讨循证护理在大量造影剂外渗患者中的应用。方法：选取2014年1月到2015年1月期间于我院1200例行CT增强大血管扫描的患者，随机分为对照组与观察组，每组600例。对照组600例患者给予常规的护理干预，观察组600例患者在常规护理的基础上给予循证护理。比较两组患者的造影剂外渗情况以及病人及家属对护理的满意情况。结果：对照组患者的造影剂外渗率为2.3%，观察组的患者外渗率为0.7%，观察组的外渗率低于对照组，两组比较差异具有统计学差异（P<0.05）；观察组病人或家属对护理的满意率为95.0%，高于对照组病人或家属对护理的75.0%满意率，两组比较差异具有统计学效果（P<0.05）。结论：实施循证护理可有效减少发生大量造影剂外渗症状，值得在临床上推广使用。
关键词 循证护理；造影剂；外渗
Follows Evidener-based nursing in the massive contrast medium exosmosis patient's application discussion
Yang Yong-ge Wang Yan-wen Feng Jian-qiu Kan Li-na Wang Ren-gui（ Capital medical college attached Beijing Century World Hospita）
Abstract Objective: The discussion follows card nursing in the massive contrast medium exosmosis patient's application.Method: Selects in January, 2014 to January, 2015 the period in my courtyard 1200 routine CT enhancement trunk scanning patient, divides into the control group and the observation group stochastically, each group of 600 examples.The control group 600 example patients give conventional the nursing intervention, the observation group 600 example patients give in the conventional nursing foundation follow card nursing.Compared with two group of patient's contrast medium exosmosis situations as well as patient and family member to nursing satisfactory situation.Results: The control group patient's contrast medium exosmosis rate is 2.3%, observation group's patient exosmosis rate is 0.7%, observation group's exosmosis rate is lower than the control group, two group of comparison differences have statistics difference (P< 0.05); The observation group patients or the family member to the nursing satisfaction rate are 95.0%, is higher than the control group patients or the family member to the nursing 75.0% satisfaction rates, two group of comparison differences have statistics effect (P< 0.05).Conclusion: The implementation follows card nursing to be possible to reduce effectively has the massive contrast medium exosmosis symptom, is worth in on promoting the use clinically.
Key words Follows card nursing; Contrast medium; Exosmosis
循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。也是循证医学和循证保健必不可少的环节。循证护理是临床上新型的护理模式，是指准确、慎重、明智应用获得当前的研究证据，同时结合临床经验与专业技能，并考虑患者的愿望与价值，制定出合适的护理措施[1]。行CT增强扫描时采用的是高压注射器，因其注射速度较快易导致发生大量造影剂外渗。本文选取2014年1月—2015年1月于我院1200例行CT增强扫描的患者，旨于探讨循证护理在大量造影剂外渗患者中的应用。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年1月到2015年1月期间在我院CT室检查的1200例行CT增强大血管扫描的患者，随机分为对照组和观察组两组进行研究。其中600例对照组患者中，男性患者312例，女性患者288例，年龄介于40岁到88岁之间，平均年龄为（60±7.5）岁，行肺动脉造影69例，行腹主动脉造影112例，行冠状动脉造影419例；其中600例观察组患者中，男性患者340例，女性患者260例，年龄介于40岁到90岁之间，平均年龄为（62±5.8）岁，行肺动脉造影57例，行腹主动脉造影118例，行冠状动脉造影425例。所有入选本研究的两组患者在年龄、性别、病史以及造影部位等其他一般资料的比较不具有统计学差异，具有可比性（P>0.05）。
1.2 排除标准
本研究只选取行大血管CT检查的患者，因其需要高流速高剂量注射碘对比剂，对本研究才具有意义，其他部位的检查不能完全符合本研究的条件，故不在入选范围。具有下列情况的患者排除在本研究范围外，第一，患者存在诸如严重心律失常、心肺疾病等其他心血管疾病的患者；第二，存在严重肝肾功能损害的患者。第三有对比剂过敏史和碘试验阳性者不能进行碘对比剂注射的患者。
1.3 护理方法
1.3.1 对照组护理方法 对照组给予常规的护理干预，具体护理方式如下：（1）在进行CT增强扫描前，对患者进行碘过敏试验，在试验前医护人员询问患者的病史与药物过敏史，对患者的适应症以及相关的医药禁忌有严格的掌握情况，并且制定相应的抢救方案，以防止意外的发生。（2）对患者的血管情况进行评估，选择合适的血管使用静脉留置针建立静脉通道并予以良好的固定，防止留置针移位。碘过敏试验采用1ml的非离子型碘对比剂原液对患者进行静脉注射，在静脉注射20min后，观察患者有无出现全身发热汗出，心悸胸闷憋气以及头晕、呕吐、恶心，口舌麻木，皮肤瘙痒等不良反应，如无上述任何症状则判断患者碘过敏试验为阴性。同时准备好一次性无菌造影剂针筒与高压注射器等。（3）CT扫描采用荷兰飞利浦公司生产的256层智能螺旋CT机，高压注射器使用的使用方法：装好专用的一次性无菌造影剂针筒，吸入80ml-100ml造影剂，然后使用螺纹连接管连接好静脉套管针头与注射器，排尽导管系统中的空气，将注射器的机头朝下放置备用[2]。操作人员依据患者的扫描部位、血管情况及体形体重与医师的诊断要求设定好注射的速度、压力和注射总量等，完成后使注射系统处于待机状态[3]。
1.3.2 观察组护理方法 观察组给予循证护理，具体护理方法如下：
1.3.2.1 循证问题 CT增强扫描是主要由于哪些原因导致对比剂外渗？对比剂外渗后造成的后果如何？哪些措施可减少或避免发生对比剂外渗？
1.3.2.2 循证支持与查找文献 依据以上的问题，查阅相关的文献，评价证据的可靠性、真实性与实用性，得出相关结论。导致对比剂外渗的原因主要有：（1）患者方面自身因素是由于血管不能承受高强度压力造成：患者的自身血管条件差，如肥胖患者脂肪较厚血管细短；消瘦患者无脂肪包裹血管易滚动；癌症患者经过多次化疗导致血管内壁受到严重损害致使血管狭窄且丧失弹性；糖尿病与老年患者血管脆弱与硬化；老年患者老年病长期服用药物导致血管通透性增加；患者缺少CT检查的相关知识，行CT增强扫描时有恐惧心理；（2）护士因素：一方面由于护士没有足够的经验导致血管选择不佳，心理素质较差，遇到血管条件差的患者处理不得当；另一方面护士的穿刺技术不够过硬，穿刺时针尖刺破血管壁；留置针在血管里的长度不足；经多次穿刺没有按照先远端后近端的穿刺顺序，最后从远端注射对比剂时，由于对比剂渗透压高于人体，致使注射时对比剂从近端的穿刺点渗出造成外渗。（3）机器因素：行CT增强血管扫描时，因需要高压注射器的注射速度快，一般需要5ml/s—6ml/s，甚至有的患者会需要7 ml/s,对血管的压力很大。（4）药物方面：碘造影剂的渗透压较高，粘稠度较大，易导致对比剂外渗[4]。
1.3.2.3 循证护理措施 第一，心理护理 因造影剂外渗引起患者的局部皮肤感觉改变、明显疼痛，甚至影响活动，患者会出现紧张、焦虑，甚至导致心理障碍，从而引起抗病能力与调节功能下降[5]。责任护士应在第一时间与患者及家属进行沟通，讲解造影剂外渗的原因、处理方法及其预后，使患者及其家属能安定情绪，明了事理，取得患者的配合、谅解与信任，维持好医患关系[6] ，护士运用积极的表情、言语、行为等，与患者沟通时应具有同情心与责任心，语调温柔，减轻患者的心理压力，安抚患者的不良情绪，让患者在精神上得到足够的支持，使患者处于最佳的精神状态，以配合治疗。指导患者通过分散注意力、适当活动、自我放松等自身的行为与情绪，消除或减轻心理障碍。护理人员应该做到因人施护，要让病人感受到自己是她治疗期间并肩作战的战友，而不是服务她的服务员。对于心存猜疑的病患，要积极主动的与病患交流，尊重病人，与病人建立良好的关系，对病人和蔼可亲，态度诚恳，言语得当，把病人当朋友，把心理护理当做朋友间的聊天，慢慢对患者进行诱导、并鼓励病人说出自己内心中最真实的想法、感受和担心，并根据病人的情况作出针对性的心理护理措施。对患者提出的问题，给与及时正确的解答。平时主动与患者进行沟通了解患者真实的心理动向，对出现心理问题的患者，及时给予疏导。同时，帮助患者学习心理平衡的方法，在自身出现问题的时候，可以通过自我调节解解决问题，让其在治疗期间怀有积极的治疗心态，配合治疗。
第二，选择合适的血管 结合患者的穿刺针固定与患者的体位等因素，选择合适的血管，尽量避开关节附近的部位，尤其是有肩关节和肘关节病变的患者，防止由于患者的动作引起针头移位引起造影剂注射不畅对局部血管壁压力过大造成外渗。尽量选择直、粗、弹性佳、回流好的静脉，如桡静脉、肘正中静脉、手背静脉等[7]，避开皮肤破溃、瘢痕、红肿、长期化疗或反复输液的静脉。对于烦躁、昏迷、吵闹的病人必要时给予镇静剂。
第三，提高穿刺水平，加强责任心 医护人员应该对患者的病变部位要有充分的了解，在进行穿刺时，首先应该帮助患者摆好体位，选择合适的血管进行穿刺。遇到血管条件差的患者，首先要与患者进行沟通，取得患者的理解与支持，再按照检查的要求选择合适型号的留置针，遵循先远端后近端的穿刺顺序进行穿刺，力争做到一针成功。连接高压注射器前要确保回血良好与局部无渗漏，才可链接高压注射器[8]。如不能确定则要重新穿刺，不能盲目注药。进行高压注射前使用20ml生理盐水预先测试血管，病人无主诉疼痛方可继续注药，使用高压注射器注药至开始扫描前的20秒的安全时间内，医务人员应在患者身旁，给予患者心理支持，与技术员密切配合，当技术员开始注射后，叮嘱患者如果注射部位感觉疼痛时一定要示意，并观察患者是否出现不适，一旦发现药液外渗立即停止注药。完成注射后和扫描后，拔除留置针使用干棉球按压穿刺点5分钟以上，如服用抗凝药物需要按压10分钟以上防止穿刺点渗出血液。
第四，疼痛护理 患者由于造影剂外渗到血管外的组织内，致局部皮肤张力增高，局部水肿，导致剧烈疼痛，局部皮肤温度增高，出现一系列内分泌与神经反应，继而影响患者的新陈代谢以及其他器官的正常生理功能。对于出现此类情况的患者，医护人员应及时将病症原因，情况向患者解释清楚，以免造成患者不必要的恐慌和不满，在给予患者心理护理同时，还应仔细观察疼痛对患者的影响，通过转移患者的注意力，暗示疗法，松弛疗法，减轻疼痛的刺激等提高患者对疼痛的忍受力[9]。同时还应该根据不同的患者病症情况，做出相应的护理措施。在疼痛初期48h内抬高患者的疼痛部位，促进吸收与回流局部造影剂。此外，患者疼痛难忍时，给予止痛护理。
第五，造影剂外渗的局部皮肤护理 发生大量造影剂外渗可做以下处理：（1）出现水泡：因局部肿胀导致皮肤表面张力增加，出现水泡，可使用注射器抽吸水泡内的液体，周围使用酒精棉球进行清洁，使皮肤表面干燥，然后使用无菌纱布覆盖，预防感染；（2）发生溃疡：因碘造影剂的毒性，患者的皮肤损伤后愈合困难，导致出现溃疡。可用生理盐水清理创面，然后选择相适应的康菲尔水胶透明贴，黏贴在红肿周周围（康菲尔透明贴作为一种闭合性的敷料，能够够促进血液循环，加速患者炎症的消退）如化脓，可使用3%的H2O2进行清洗，再除去坏死组织，后使用干棉签挤压出组织内的空气与创面的液体，最后使用康复新湿敷。如发生感染时，使用庆大霉素清洗[10]。（3）局部肿胀：近年来研究发现喜疗妥对于药液外渗疗效极佳，它能有效地控制炎性病症， 改善患处血液循环， 吸收渗液治愈水肿及浮肿， 涂药后能迅速消除患处压迫感觉的痛楚，缓解肿胀，吸收渗出液体，促进肌体组织的复原。它的优点是使用简单方便，吸收快，不污染衣物。当患者发生对比剂外渗后，立即给予发生部位涂抹喜辽妥膏剂，涂抹范围要大于肿胀的范围，并予以反复按摩至药物完全吸收于皮下组织，数分钟后患者即感觉肿胀和疼痛均减轻，必要时可重复涂抹。本组患者均在6至24小时内肿胀疼痛消失，完全恢复正常。无一例发生皮肤水疱、破溃和感染。
1.4 造影剂外渗程度判定标准
对于CT增强扫描过程中对比剂外渗情况的评定，具体标准参照表1。
1.5 护理满意度评价标准
护理满意度的评价通过两种途径进行：第一，患者及其家属满意度调查；第二，患者护理干预后的屏气效果进行对比。屏气效果的评价标准如下[11]：显效，患者在扫描期间屏气平稳，无呼吸伪影，图像质量清晰； 有效，扫描期间屏气较平稳，有少量呼吸伪影出现，图像质量较好； 无效，扫描期间患者有咳嗽、呼吸运动，呼吸的伪影较大，图像质量较差。
1.6 统计学方法
采用SPSS17.0统计分析软件对研究数据进行统计分析，计数资料之间的比较采用卡方检验进行分析，统计结果以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者造影剂外渗情况比较
根据上文1.3所示的方法对两组患者在进行CT增强扫描过程中，对比剂的外渗情况进行评定，根据软件SPSS17.0进行统计学分析，结果如表2所示：
表2 两组患者造影剂外渗率[n(%)]
由表3可以看出，观察组患者对护理的满意度为95.0%，高于对照组75.0%的护理满意度，两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
1991年加拿大学者Guyatt最先使用循证医学（Evidence-based medicine，EBM）这一术语，1992年加拿大Lsackett等对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人医疗做出决策。在英国流行病学家Cochrane的努力下，1993年英国成立了Cochrane协作网，对医学文献进行系统评价。目前已发展了包括中国在内的13个国家；加拿大国家健康论坛（National Forum on Health）积极倡导创建一种用实证来决策的文化.目前，循证医学已发展为循证卫生保健（Evidence-based healthcare），不仅在医疗领域，而且在护理、公共卫生领域也发展了依据实证来决策的新理念。循证医学的产生既发扬了西方自然科学实验与理性的传统，又体现了现代医学对患者个人价值观和期待的重视。
循证护理是依据临床实践中的具体问题，寻找与问题有关的研究文献，以此作为证据，后批判性评价证据的可靠性、有效性、临床广泛性与运用性，挑选出最佳的证据，制定出于患者意愿与专家意见相符合的护理措施，运用于临床[12]。其主要包括以下五个步骤：（1）将临床实践中产生的问题找出，并将其特定化和结构化；（2）.根据所提出的问题进行相关文献的系统综述，以寻找来源于研究的外部证据；（3）对科研证据进行科学的评审；（4）结合科研证据和临床实践，给患者制定特特定的护理方案；（5）实施护理，并对护理进行实施评价。
本文研究对造影剂外渗的患者进行循证护理。对比剂渗入皮下组织时可导致皮肤疼痛、红肿，流向组织血管的水分可通过扩张的血管，加重皮肤局部水肿，影响皮肤局部的血液循环，可引起皮肤发生溃疡或坏死。
本研究表明，对照组的造影剂外渗率为2.3%，观察组的外渗率为0.7%，观察组的造影剂外渗率低于对照组，具有统计学差异（P<0.05），故通过循证护理可减少患者发生对比剂外渗；观察组患者对护理的满意度为95.0%，高于对照组75.0%的护理满意度，两组比较差异显著，具有统计学意义（P<0.05）。综上所述，为了防止发生造影剂外渗，医务人员应具有严谨的工作态度与高度的责任心，还要有扎实的护理理论知识、精湛的护理操作技术、丰富的经验、熟悉造影的操作环节，协作团结，给予患者心理护理，使患者减轻心理压力，缓解患者的不良情绪，使患者处于最佳的精神状态；选择合适的血管，尽量选择直、粗、弹性佳、回流好的静脉，以减少对比剂的外渗；给予疼痛护理，减少患者疼痛，缓解患者的不良情绪，给予皮肤护理，如出现水泡、局部红肿、发生溃疡时，利于皮肤不适状况的消失。故实施循证护理可有效减少发生大量对比剂的外渗，值得在临床上推广使用。
参考文献
[1]赵梅英，张伟勤，张斌.CT增强检查造影剂外渗的护理研究[J].中国现代药物应用，2013，7(20):185-186.
[2]罗小东.增强扫描造影剂渗漏的预防和护理进展[J].全科护理，2013，3(11):844-845.
[3]张玲芳. CT增强扫描造影剂外渗的护理体会[J].中国药业，2013，22(11):137-138.
[4]南英姬，马惠丽，薛凤艳.CT增强扫描中造影剂外渗的预防及护理体会[J]. 中国实用医药，2012，7(21)：231-232.
[5]张小萍，姚永欢，梁少萍，司徒启娇. 乳腺癌术后CT检查造影剂外渗的预防和护理[J]. 当代医学，2011， 17(26):13—14.
[6]王云惠.循证护理在防治化疗药物外渗中的应用[J].护理研究，2012，19（35）：130-132.
[7]陈朋萍，吴少琼，工朋娜.循征护理在心血管疾病治疗中的作用[J].中国当代医药，2012，19(07):122-123.
[8]陈倩.循证护理在心血管疾病患者并发症中的应用[J].护理实践与研究，2013，10(11):15-17.
[9]江杏英.循证护理在预防CT增强扫描造影剂渗漏中的应用[J]. 全科护理，2013，11(1):22-23.
[10]孙霄云，刘堃，罗俊生，等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的循证护理[J].中国现代医学杂志，2011，21(4):510-513.
[11]李函幽.循证护理在 3．0T 磁共振动态增强扫描过程中的应用研究[J].中华全科医学,2014,12(3):472-474.
[12]张晓华.循证护理在大量造影剂外渗患者中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2009,30（20）：2576-2577.
作者简介：
杨永革，主管护师。
通讯作者：
王仁贵，主任医师，教授
论文作者:杨永革,王燕文,冯剑秋,阚丽娜,王仁贵
论文发表刊物:《中国药房》2015年12月第26卷第S2期供稿
论文发表时间:2016/3/4
标签：患者论文; 造影论文; 外渗论文; 血管论文; 注射器论文; 疼痛论文; 局部论文; 《中国药房》2015年12月第26卷第S2期供稿论文;