（1解放军第三十七医院 四川 雅安 625000）（2成都中医药大学 四川 成都 611137）
【摘要】 目的：探讨认知行为干预对维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者疾病不确定感和生活质量的影响。方法：将118例MHD患者按随机数字表法分为试验组和对照组各59例，两组患者在常规治疗基础上均给予常规健康教育，试验组在常规健康教育基础上给予认知行为干预，并于首次血液透析时进行同步干预，3次/每周，共4周。干预结束后均随访2个月，在首次MHD治疗前、治疗后2、4个月采用Mishcl疾病不确定感量表和生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)对两组患者进行调查。结果：干预后2、4个月两，试验组疾病不确定感评分均低于对照组（t=-3.023、-7.259，P=0.003、0.000），差异具有统计学意义（P＜0.05），生活质量评分高于对照组（t=5.887、12.186，P=0.000、0.000），差异具有统计学意义（P＜0.05）。组内干预前后比较，两组患者疾病不确定感和生活质量评分均有统计学意义（P＜0.05）。结论：认知行为疗法能有效降低MHD患者疾病不确定感，提高患者生活质量，值得临床借鉴与推广。
【关键词】 维持性血液透析；行为干预；疾病不确定感；生活质量
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）06-0214-02
维持性血液透析是慢性肾功能衰竭患者终末期的主要替代治疗[1]，是提高生存率和生活质量的重要手段。首次MHD患者由于对疾病预后的不确定性，加之疾病本身带来的各种症状和体征、经济状况、社会支持等，易处于较高水平的疾病不确定感[2]。研究表明[3]，疾病不确定感会影响患者治疗依从性与治疗效果，增加抑郁、焦虑等负性情绪，降低患者生活质量。因此，如何有效降低MHD患者疾病不确定感，是提高患者生活质量的主要手段之一。本研究旨在探讨认知行为干预疗法对首次MHD患者疾病不确定感与生活质量的影响，为科学构建MHD患者健康教育方案提供参考。
1.对象与方法
1.1 一般资料
在总结相关研究基础上，选取2014年4月—2015年10月肾内科确诊为慢性肾功能衰竭且首次行维持性血液透析患者118例，其中男性72例，女性46例，年龄19～72岁，平均（47.25 ±12.794）岁。按随机数字表法分为试验组和对照组各59例。纳入标准：18周岁以上；符合WHO慢性肾功能衰竭诊断标准，病情稳定；思维意识清晰，知情同意。排除标准：确诊有严重心、脑功能不全者；精神疾病史者；3个月内进行肾移植或者有意转院患者。研究过程中有7例患者因病情变化而转院或接受移植未完成研究，脱落率为5.93%，最终试验组完成56例，对照组完成55例，两组患者脱落率差异比较无统计学意义（P＞0.05）。两组患者年龄、性别、职业、经济状况、医保类型、文化程度等一般资料，差异比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 研究方法
两组患者均在常规治疗基础上给予常规健康教育，试验组在常规健康教育基础上给予认知行为干预。具体方案如下：（1）成立认知行为研究小组，由1名护士长、2名主管护师、2名护师、1名主治医师组成，小组成员主要任务为制定干预方案、培训参与干预的研究者与效果评定。（2）申请“肾康之家”微信公众号，添加入组患者。（3）具体干预措施如下：第一阶段（第1周）：挖掘认知偏差，重构治疗信心。建立良好的护患关系,取得患者充分信任。第二阶段（第2、3周）：行为重塑与健康指导。由研究小组根据患者的认知偏差与家庭社会背景制定个体化的行为干预措施。具体方法包括：①根据患者个体饮食习惯制定饮食计划，重点做好水盐的有效控制与管理。②根据患者自身情况进行可耐受的运动，建议进行太极拳、八段锦、慢走等有氧运动，并注意合理休息。③合理情绪宣泄。鼓励患者遇到疑惑或困难时，及时向医护人员和照顾者寻求支持；根据中医五行音乐疗法与现代音乐疗法，推荐患者相应的乐曲，以调养身心。④根据医嘱按时服药，提高药物治疗的依从性，并实时做好并发症的监控与管理。⑤加强动静脉瘘的护理管理，做好血压的监控。通过行为训练，建立患者良好的疾病认知与管理，降低患者疾病不确定感，提高治疗效果，从而提高其生活质量。第三阶段（第四周）：强化认知，增强信心。加强与患者的沟通交流，巩固护患关系，提高患者疾病治疗信心。第四阶段：随访。通过电话、微信定期对患者进行随访。随访期间重点关注患者身体指标的变化与行为的执行程度，并给予患者肯定与鼓励。对执行情况较差的及时分析原因，采取相应的整改措施，以提高患者的依从性。
1.3 研究工具
1.3.1疾病不确定感量表 该量表由Mishel等研制，我国台湾许淑莲教授[4]翻译，具有良好的信度与效度，Cronbach’α系数为0.865，内容效度为0.920，可用于科学研究。该量表由25个条目组成，采用Likert5级评分，根据患者自我感受，分别以非常同意（1分）、同意（2分）、不确定（3分）、不同意（4分）、非常不同意（5分），得分越高，表示患者不确定感越高[5]。
1.3.2生活质量综合评定问卷(GQOLI-74) 该量表李凌江[6]等编制，具有良好的信度与效度，Cronbach’α系数为0.91，可用于科学研究。该量表包括4各维度20个因子74个条目，采用Likert5级评分，每条目量化为1(极差)～ 5(极佳)分，评分越高，表示生活质量越好。
1.4 统计学方法
应用SPSS21.0统计软件进行处理，以P＜0.05作为显著性差异的界限。计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示。本文计量资料均符合正态分布且具方差齐性，采用两独立样本t检验、F检验，计数资料比较采用χ2检验。
2.结果
2.1 疾病不确定感比较
两组患者干预前后疾病不确定感比较，干预前两组患者疾病不确定感评分差异比较无统计学意义（t=0.276，P=0.783）；干预后试验组疾病不确定感评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（t=-3.023、-7.259，P=0.003、0.000）；两组患者干预后随时间变化，疾病不确定感均有下降，差异具有统计学意义（F=62.853、10.306，P=0.000、0.000）。见表1。
3.讨论
3.1 首次MHD患者疾病不确定感现状
本次研究结果显示118例首次MHD患者疾病不确定感评分为（69.08±6.443）分，处于较高水平[4]，与元国芬[7]等研究结果一致。分析原因与以下因素相关：（1）维持性血液透析具有长期性与治疗过程的可变性，患者对远期治疗疗效不确定；（2）本次研究对象平均年龄低于50岁，其多为家庭主要劳动力，是家庭主要经济来源，疾病治疗疗效的不确定，使患者对经济负担的担忧；（3）对疾病治疗的系统知识缺乏，担心治疗的安全性；（4）信息的缺乏与获取渠道的错误导致相关治疗知识的误解。
3.2 认知行为干预可降低患者疾病不确定感
Mishel的疾病不确定感理论认为疾病不确定感属于认知范畴，是患者在疾病治疗过程中缺乏正确疾病指导与认知的主观感受。认知行为是心理干预的重要手段之一，通过挖掘患者内心不正确认知，与患者一起探讨制定个体化的行为改变措施，既有利于提高措施的有效性，又能提高患者的执行依从性。本研究结果显示，干预后试验组患者疾病不确定感明显低于对照组，且随时间的变化，疗效显著，差异具有统计学意义（P＜0.05），与元国芬[7]等研究结果基本一致。考虑与以下原因有关：认知行为干预以患者个体为中心，定个体化措施，促使患者由认知改变到行为改变；干预过程中以人的健康为中心，患者更具接受性；定期的随访增加患者的被关心和关注感，提高患者自信心。
3.3 认知行为干预可提高患者生活质量
相关研究显示[9-10]：目前MHD患者受并发症、经济收入、社会支持等影响因素，其生活质量总体不高。本研究结果同样提示，首次MHD患者生活质量评分较低，与周焕芝，吴佳杰等研究结果相似。认知行为干预通过降低患者疾病不确定感，提高患者饮食管理、运动管理、心理情绪管理、治疗相关管理，使患者在治疗过程中降低了并发症的发生，提高了治疗疗效，从而提高了整体生活质量。本研究结果也显示，随着时间的变化，两组患者生活质量均有提高，但试验组生活质量明显高于对照组。结果显示：认知行为干预是一种提高MHD患者生活质量的有效方法。
4.小结
慢性肾病已成为威胁人类健康的主要疾病，维持性血液透析是终末期患者的主要治疗手段。由于疾病知识、社会支持、经济压力等因素增加了患者疾病不确定感，导致治疗过程依从性的较低，从而影响患者生活质量。认知行为干预通过改变患者个体不合理认知，进而采取个体化的行为改变措施，有利于降低患者疾病不确定感，提高患者生活质量，值得临床借鉴与推广。但其远期疗效与优化方案有待进一步探讨改进。
【参考文献】
[1]李九红，黄伶智，任小红，等.维持性血液透析患者症状困扰与睡眠质量和生活质量的相关性研究[J].中国护理管理，2016，16（1）：25-29.
[2]杨鸿芳，赵静，张瑞丽，等.影响血液透析治疗病人疾病不确定感因素分析[J].护理研究，2012，26（3B）：699-700.
[3]许淑莲，黄秀梨．Mishel疾病不确定感量表之中文版测试[J]．护理研究（台湾），1996，4（1）：59-68.
[4] Hadassa Madar，Yoram Bar-Tal．The experience of uncertainty amongpatients having peritoneal dialysis[J]. Journal of Advanced Nursing，2009，65 (8):1664-1669.
[5]元国芬，李雪锋，高雪芬，等.家属同步教育对慢性肾功能衰竭维持性血液透析患者疾病不确定感的影响[J].解放军护理杂志，2013，30（9）：26-28.
[6]崔文英.维持性血液透析患者的心理护理[J].中国血液净化，2008，7(7):399-402.
[7]吴佳杰，熊贝妮，李贤华.维持性血液透析患者生活质量的现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2014，31（2）：6-10.
论文作者:刘旋1,吴际军（通讯作者）2
论文发表刊物:《医药前沿》2018年2月第6期
论文发表时间:2018/3/15
标签：患者论文; 不确定论文; 疾病论文; 生活质量论文; 认知论文; 统计学论文; 血液论文; 《医药前沿》2018年2月第6期论文;