（江苏省高邮市人民医院 江苏 高邮 225600）
【中图分类号】R655.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）09-0179-01
张某某，男66岁，汉族，已婚，于2005-11-27急诊夜间入院，患者既往有血糖偏高病史近1年，平素未引起重视，亦未药物治疗，患者有长期吸烟史40年，有慢性咳嗽史，2000年支，有间断饮酒史，患者入院前1天晚餐有饮白酒近1斤史，患者入院前突发胸闷，气喘3小时入院，入院生命体征T36.8℃P110次/分R16次/分BP118/77mmHg，急诊查胸部CT：提示左侧液气胸，左肺压缩80%～85%，右侧少量胸腔积液，（如图1，2）2015-11-27血常规提示：白细胞2.14*109/L，中性粒细胞71.3%，红细胞4.46*1012/L，血红蛋白154g/L，红细胞压积：0.46，血小板193*129/L，生化多项：白蛋白31.1g/L，淀粉酶 788U/L，葡萄糖22.53mmol/L，降钙素原：1.080ng/ml，当时诊断左侧气液胸，2型糖尿病？低蛋白血症，予吸氧，心电监护，左侧胸壁第5肋间腋前线为穿刺部位，予局麻下胸腔闭式引流，放置F32硅橡胶引流胸管，持血管钳钝性分离肌层及壁层胸膜，见有气体逸出及大量褐色脓性胸水流出，胸水送检常规有核细胞计数 9870106/L，中性粒细胞 85%，胸腹水生化：乳酸脱氢酶 432.0U/L，总蛋白 27.9g/L；考虑脓胸，胸水培养提示肺炎克雷伯菌，予亚胺培南-西司他汀联合莫西沙星抗感染治疗，并静脉输注白蛋白纠正低蛋白血症，患者糖化血红蛋白 7.2%，嘱糖尿病饮食，胰岛素控制血糖，2015-11-27夜间及2015-11-28共引流褐色脓性液体1200ML且有沉渣，11月28日出现畏寒，发热，体温37-38℃,鉴于患者短时间内胸水明显增多，且有沉渣较多，予口服美兰后水封瓶内有淡蓝色胸水引流，考虑患者存在食管胸膜瘘，早期胸腔闭式引流时引流出褐色脓性胸水及血淀粉酶增高可解释，胃肠减压引流出咖啡色样液体，考虑合并上消化道出血，予禁食，加强补液，注意出入量平衡，至此患者诊断：左侧脓气胸，食管胸膜瘘，上消化道出血，2型糖尿病，低蛋白血症，患者食管胸膜瘘的原因不明，大量饮酒为此次发病的诱因，患者老年，长期饮酒，是否存在消化道恶性肿瘤，确诊需结合胃镜检查，但患者目前状况胃镜检查风险高，有大出血可能，患者长期吸烟，慢性咳嗽，是否存在慢支，肺功能情况不明确，肺功能也不适合检查，手术修补术中及术后风险极大，建议患者安置带膜支架，但患者拒绝，至2015-12-01患者左侧胸管无明显气泡逸出，每日仅少量稀薄脓性液体，复查超声提示仍有双侧胸腔积液，左侧液性暗区55mm,右侧10mm,患者仍有畏寒，发热，考虑感染尚未控制，可能存在引流不充分，胸管放置位置偏高，后予左侧胸壁第7肋间再留置胸管，至2015-12-02早晨，患者左侧胸部第5肋间腋前线胸管引流出脓性胸水约50ml,第7肋间腋前线胸管引流脓性胸水约550ml, 2015-12-04患者体温正常，胃肠减压引流袋未有液体引出，左侧胸部第5肋间腋前线胸管未有脓液引流出，予拔除第5肋间胸管，保留第7肋间腋前线胸管持续引流，2015-12-06予X线引导下留置胃肠营养管至空肠，予鼻饲能全力，至2015-12-11左侧胸壁第7肋间腋前线胸管仍持续引流脓性胸水100-200ml/日，再次予美兰空肠营养管内注射，胸管内未有蓝色液体引出，证实胃肠营养管滴注营养液后无明显返流，2015-12-23患者胃镜检查：食管下段窦道，慢性胃炎，（见图3），经积极抗感染及持续引流，空肠及静脉营养支持，胰岛素控制血糖，患者体温正常，精神状态明显好转，能下床步行活动，但胸管仍有少量脓性胸水引流出，10～20ml/日，2016-01-19复查胃镜提示慢性浅表性胃炎伴糜烂，（见图4），2016-02-12胸管内未见明显分泌物引出，2016-03-02碘海醇消化道造影提示：食管下端憩室（原食管胸膜瘘已愈合），（见图5）予拔除胸管，嘱经口进食少量流质，2016-03-07?左侧胸壁切口愈合良好，予出院。
讨论
食管穿孔是一种不常见的临床急危症，该病病情进展迅速，病死率颇高，食管胸膜瘘患者常感到胸骨后及背部疼痛，出现液气胸后出现胸闷，气喘，不能平卧，气管向健侧偏，患侧呼吸音低，严重者可出现紫绀，休克，乃至死亡，食物及消化液大量溢进胸腔，造成严重污染，合并感染，该患者引流褐色脓性分泌物内沉渣较多，且引流量较大，临床引起警惕，患者液气胸是否继发于其他病变，此病例胃镜证实食管窦道存在，患者食管胸膜瘘确诊，该患者长期大量饮酒,引发食道慢性炎症，饮酒后可能存在的呕吐使食道内压力急剧升高,使原有病变的食道破裂出血,食物残渣，上消化道血液和气体经破裂口进入胸膜腔。住院期间给予胸膜穿刺置管，充分引流，空肠内营养支持，加强抗感染支持治疗，避免感染所致的严重脓毒症甚至休克，在确认瘘口完全愈合之前，切勿经口或胃管进食，肠内营养是保守治疗食管穿孔合并食管胸膜瘘的有效手段，本病经确诊一般认为手术修补是抢救成功的关键，积极开胸，局部食管修补，能缩短治疗时间，但手术创伤较大，或早期应用覆膜支架堵塞瘘口，此患者拒绝手术修补及支架置入，采取内科保守治疗，住院时间较长，但取得良好效果。
论文作者:李亚萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第9期
论文发表时间:2017/4/2
标签：患者论文; 食管论文; 胸膜论文; 气胸论文; 胃镜论文; 空肠论文; 消化道论文; 《医药前沿》2017年3月第9期论文;