摘要：弥漫性肺间质性病变在胸片上和在胸部CT上的影像表现差别较大，常规胸片鉴别肺泡病变和肺间质病变比较困难。影像学检查特别是HRCT能清晰显示肺组织的细微结构，故可用于弥漫性肺间质性病变的诊断和鉴别诊断，是诊断弥漫性肺间质性病变的重要手段，从而提高弥漫性肺间质性病变的诊断、鉴别诊断水平。
关键词：肺弥漫性间质性病变；影像表现；分析
Abstract：diffuse pulmonary interstitial lesions on chest radiograph and on chest CT imaging performance difference is bigger，routine chest X-ray differential alveolar lesions and pulmonary interstitial disease more difficult.Imaging examination，especially HRCT can clearly show the nuances of the lung tissue structure，therefore，can be used to diffuse the diagnosis and differential diagnosis of pulmonary interstitial lesions，is an important means of diagnosis of diffuse pulmonary interstitial lesions，so as to improve the diagnosis of diffuse pulmonary interstitial lesions，differential diagnosis level.
弥漫性肺间质纤维化（ＤＰＦ）是一种原因未明的弥漫性肺间质性疾病，以进行性呼吸困难为主要特征，开胸肺活检确诊本病的重要方法，但对老年患者难以实施，其基层单位开展困难，大多数病人获得诊断时已属于晚期，治疗效果不佳。肺部弥漫性病变病种繁多，而且许多疾病的临床症状及体征较为相似，其胸片表现、CT征象也大同小异，给诊断和鉴别诊断带来极大困难，所以肺部弥漫性病变的诊断一直是临床值得深入研究的课题［1］。
1.弥漫性间质性肺疾病的影像学表现
CT成像技术因空间分辨率和软组织对比度明显优于常规X线胸片，现已成为诊断肺弥漫性病变的重要影像学方法。HRCT可清晰显示肺内细微结构，被认为是目前诊断肺弥漫性病变的首选方法。值得注意的是，在高分辨薄层CT影像的判读方面，对于缺少经验的医生来说常常发生鉴别正常与异常的困难，此时若能将普通胸部CT影像与高分辨CT影像对照观察有助于鉴别。
1.1 特发性肺纤维化
特发性肺纤维化（IPF）又名隐源性致纤维化肺泡炎，病因及发病机制不明。对于肺气肿和肺纤维化的程度而言，普通型间质性肺炎由于广泛肺间质纤维化、肺结构破坏，横膈位置较正常高，呼气时与吸气时横膈位置变化较正常小。而慢性支气管伴较广泛肺间质纤维化时因肺气肿横膈位置较低，横膈运动度也受肺气肿程度影响。起病隐匿，临床表现多无特异性，典型表现为进行性呼吸困难和干咳。肺功能检查为限制性通气功能障碍和弥散功能障碍，伴肺容量减少。胸片多表现为双下肺野外周网状阴影，通常不对称。病变进展后，胸片多表现为双侧中、下肺野弥漫分布的粗大网状结节影，可伴有小囊；可出现肺气肿、肺大泡或细支气管扩张；下肺容积减少，膈位升高；最后呈广泛蜂窝样改变。
1.2 急性间质性肺炎
急性间质性肺炎（AIP）是一种原因不明的急性进行性疾病。CT和HRCT常表现为双肺局灶性或弥漫性分布的磨玻璃样阴影或实变，多伴有支气管扩张和肺结构扭曲，小叶间隔增厚及蜂窝影少见。少数生存者的HRCT表现为双肺网状、囊状影或蜂窝影，可伴有肺结构扭曲，而双肺磨玻璃样阴影和实变明显吸收。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病变早期的HRCT表现为斑片状或大片状磨玻璃样阴影，多位于双侧中下肺叶的胸膜下。病变进展期的HRCT表现为小叶内间质增厚、小网状影及蜂窝影，可出现胸膜下不规则索条状影、小叶中央型肺气肿、小支气管牵拉性扩张或肺实变等。病变晚期的HRCT表现为胸膜下蜂窝影，提示为不可逆性改变。
1.3 非特异性间质性肺炎
非特异性间质性肺炎（NSIP）主要见于中老年人。NSIP常呈亚急性起病，主要症状为胸闷、咳嗽和呼吸困难，病程较IPF短，但明显长于AIP。胸片常表现为双下肺野网状或磨玻璃样阴影，也可表现为正常。HRCT常表现为双侧中下肺叶胸膜下的斑片状磨玻璃样阴影，病变范围较AIP及IPF局限，很少形成双肺弥漫性病变；可见不规则索条状或网状阴影、斑片状气腔实变影、小叶间隔增厚和牵引性支气管扩张等，蜂窝影和实变影相对少见。
1.4 隐源性机化性肺炎
隐源性机化性肺炎（COP）即特发性机化性肺炎。临床表现与下呼吸道感染相似，常为不同程度的咳嗽和呼吸困难，可有清痰，甚至脓痰。肺功能呈限制性通气功能障碍，可伴轻度阻塞性改变。皮质类固醇治疗有效，但部分患者在减量或停药后可复发。HRCT常表现为下肺胸膜下或支气管周围的实变，内可见充气支气管征，病变区域常有轻度柱状支气管扩张。大多数患者经治疗能好转，可残留少许索条状影。
1.5 淋巴细胞性间质性肺炎
淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）是传统的间质性肺炎分型，其临床表现不明确，起病缓慢，呈逐渐加重的咳嗽、气短等。HRCT常表现为双肺弥漫分布的磨玻璃样阴影和模糊的网状小结节影，可见囊状影和蜂窝影，可伴有肺大泡或小叶间隔增厚，偶可见广泛片状实变影。IPF与慢性支气管炎和胶原病等所致肺纤维化的HRCT表现相似，需根据临床检查进行鉴别。影像学检查还可除外一些肺内疾病并提供确切的活检部位。
3 肺弥漫性病变的分布特征分析
3.1 双肺或单肺
双肺网状阴影多见与特发性间质性肺炎、结缔组织病肺浸润、结节病等，单侧以癌性淋巴管炎和放射性肺炎为主；双肺实变影多见于肺炎型肺泡癌、卡氏肺囊虫肺炎、肺出血等，单侧以大叶性肺炎、肺结核实变和局灶性肺出血等为主；双肺粟粒结节影多见于血行性转移瘤、粟粒性肺结核、弥漫性泛细支气管炎、尘肺、过敏性肺泡炎等，而单肺多发结节影可见于支气管播散性肺结核、局灶性细支气管炎等；双肺肉芽肿样病变多见于霉菌感染、过敏性肉芽肿和结节病等，单侧多为肺梗死和肺结核。双肺低密度影见于肺淋巴管平滑肌瘤病、支气管扩张、肺气肿等，单侧可见于支气管肺囊肿、蜂窝肺、支气管扩张等。
3.2 间质、实质或随机性
间质性粟粒结节多为结节病、癌性淋巴管炎、淋巴瘤和细支气管炎等，实质性多见于尘肺和过敏性肺泡炎，随机性以粟粒性肺结核和血行性转移瘤多见。
3.3 肺外围、中央或弥漫均匀分布
如磨玻璃影分布于肺野中央时首先考虑为肺泡出血和肺水肿，分布于外围者多为间质性肺炎的急性期或急性间质性肺炎或结缔组织病肺浸润，均匀分布者可见于间质性肺炎和淋巴瘤浸润等；粟粒型肺结核中，结节均匀分布、大小一致、密度均匀；粟粒性肺转移瘤的粟粒结节分布、大小、密度大多不均匀；而毛玻璃征肺结核较粟粒性肺转移瘤多见；肺内其它改变：肺转移瘤较肺结核的肺门和纵隔淋巴结增大、胸腔积液、心包积液多见。两者在螺旋CT表现特征明显不同，这些特征与它们的血行播散途径和相应的病理解剖改变有密切关系［2］。
对于肺部弥漫性病变，HRCT扫描对判定病变范围、部位和性质明显优于胸部平片和常规胸部CT扫描，但没有明确的特征性表现，结合临床和病史对肺部影像学征象进行分析，对提高此类病变的诊断和鉴别诊断具有重要的意义。
参考文献：
［1］ 周新华.肺部弥漫性病变中肺癌和肺结核的CT影像鉴别［J］.中国医师进修杂志，2006，07：1～4.
［2］ 原珍团，余建群，杨志刚，等.粟粒型肺结核和粟粒性肺转移瘤的螺旋CT鉴别特征［J］.实用放射学，2006，22（2）：195～198.
论文作者:张钢朋1,张佩海2
论文发表刊物:《健康世界》2017年第2期
论文发表时间:2017/3/16
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