黑龙江省鸡西鸡矿医院 158100
【摘要】目的 探讨序贯性血液净化对有机磷农药中毒合并中毒性心肌炎患者的疗效。方法
选取2016年2月至2017年10月期间我院急性有机磷农药中毒合并重度中毒性心肌炎患者46例，随机分为对照组和观察组。对照组行内科综合治疗+血液灌流（HP）治疗，观察组行内科综合治疗+序贯性血液净化（血液灌流 HP+血液滤过CVVH）治疗。观察两组患者死亡率、治疗成功患者机械通气天数，并于中毒后6h、24h、48h、72h、5d、7d监测心肌酶谱、CTnI，观察心肌酶谱最高值及恢复时间的差异。结果 观察组患者昏迷时间、机械通气时间均短于对照组，观察组病死率（12.5%）低于对照组（33.3%），差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）；实验组CK、CK-MB峰值低于对照组，且恢复更快,差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对急性有机磷中毒合并中毒性心肌炎的患者，在常规内科治疗的基础上，采用序贯性血液净化治疗(HP+CVVH)能有效降低患者的病死率，改善受损心肌的症状，且操作简单，影响较小，值得在临床推广。
【关键词】序贯性血液净化；有机磷农药中毒；中毒性心肌炎
急性重度有机磷中毒是我国急性中毒危害较大疾病之一，虽然其治疗已取得了很大进展，但仍有较高的病死率。有机磷农药中毒可引起多器官损害，但以中毒性心肌炎为突出表现者较少见，重度中毒性心肌炎死亡率高，预后差。血液净化技术已在抢救重度急性有机磷农药中毒中得到广泛应用，并有效地提高了抢救成功率。选择何种血液净化方式治疗，目前尚无统一结论。我院急诊科于2016年2月至2017年10月，对因口服有机磷农药中毒并发重度中毒性心肌炎患者46例在综合治疗的基础上进行血液灌流（HP）及血液灌流+静脉血液滤（CVVH）序贯性血液净化治疗，取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年2月至2017年10月期间我院急性有机磷农药中毒合并重度中毒性心肌炎患者46例，选择符合重症有机磷中毒农药诊断标准[1]的患者作为序贯性血液净化治疗观察对象。将46例患者随机分为对照组和观察组，观察组23例，男10例，女13例，年龄13~54岁，平均（39.8±11.7）岁；服毒种类为氧化乐果8例，乐果4例，敌敌畏7例，甲胺磷2例，复合有机磷药物2例。服毒量60~210 mL，平均（102±28）mL；服毒距血液净化治疗的时间2~12 h，平均（5.56±2.63）h。对照组23例，男9例，女14例，年龄12~57岁,平均（31.3±10.5）岁；服毒种类为氧化乐果8例，乐果2例，敌敌畏9例，甲胺磷1例，复合有机磷药物3例。服毒量50~240 mL，平均（104±39）mL；服毒至血液净化治疗的时间2~14 h，平均（5.72±2.68）h。两组患者年龄、性别比、服毒种类、服毒剂量、就诊时间、中毒类型等无显著差异，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均无心脏病史,且均在服毒后有不同程度的心源性肺水肿或心源性休克，人院测心肌酶谱、CTnl升高并有心电图示房室传导阻滞、异位节律、ST-T改变等异常。
1.2 治疗方法 两组患者均接受统一常规内科综合治疗，给予洗胃、导泄、复能剂（氯磷定） 、抗胆碱能药物（阿托品）维持阿托品化、呼吸支持、血管活性药物应用、大剂量维生素C、极化液营养心肌、甲基强地松龙和血必净抑制炎性反应、抗感染、营养支持等。
对照组行内科综合治疗+血液灌流（HP）治疗，每日行血液灌流3 h，连续3 d，抗凝应用低分子肝素钠，从服药到开始治疗平均时间4.3±1.5 h。
观察组行内科综合治疗+序贯性血液净化（血液灌流 HP+血液滤过CVVH）治疗，每日血液灌流3 h，分离灌流器继续行CVVH治疗，置换液流量 3000 mL/h，其中前置换2500 mL/h，后置换500 mL/h，抗凝剂应用低分子肝素钠，每日更换灌流器及滤器，持续治疗72 h，根据病情决定是否继续CVVH治疗，从服药到开始治疗平均时间4.3±1.2 h。
1.3 观察指标 观察两组患者死亡率、治疗成功患者机械通气天数，并于中毒后6 h、24 h、48 h、72 h、5 d、7 d监测心肌酶谱、CTnI，观察心肌酶谱最高值及恢复时间的差异。
1.4 统计学处理 统计学处理使用SPSS16.0软件对各测定值进行分组检验，组间比较使用t检验，差异率使用X2检验，P＜0.05为有统计学差异。
2 结果
2.1 两组患者死亡率、机械通气天数比较 观察组患者昏迷时间、机械通气时间均短于对照组，观察组病死率（12.5%）低于对照组（33.3%），差异显著，具有统计学意义（P＜0.05），结果见表1。
表1 两组患者死亡率、机械通气天数比较
2.2 两组心肌酶谱对比 两组CK、CK小田均于中毒后上升，48 h达到峰值后降低。实验组
CK、CK-MB峰值低于对照组，且恢复更快,差异有统计学意义（P＜0.05），结果见表2。
表2 两组心肌酶谱对比
3 讨论
随着呼吸支持技术的推广应用，有机磷农药中毒合并中间综合症、呼吸衰竭的死亡率显著下降。重度有机磷农药中毒的主要死亡原因是中毒所致的多器官功能损害，尤其是对心脏的损害。有报道首次血气分析合并代谢性酸中毒的有机磷农药中毒患者死亡率为22.15% ，其中71.4% 死于心力衰竭[2]。有机磷农药中毒所致的心肌损伤可表现为不同程度的心力衰竭，
各种类型的心律失常和心肌酶谱的升高。病理检查检查可见心肌间质充血水肿，心肌纤维的断裂等[3]。
血液灌流（HP）其大孔的高分子聚合树脂具有强大的吸附作用，能与血浆蛋白竞争毒物药物，从而有效快速的清除血液中的脂溶性有机磷药物，但HP治疗时间短，不能持续清除体内毒物，HP治疗后毒物浓度反跳很常见，从而导致临床症状的反跳，且HP仅能清除毒物而不能纠正毒物所致的病理生理改变[4]。血液滤过（CVVH）可持续清除体内大量的中小分子炎性介质和细胞因子，改善中毒所致机体过度的炎性反应，维持水电解质和酸碱平衡，有效进行容量管理和维持液体平衡，控制肺水肿，并为营养支持和胶体液的补充创造条件。但CVVH吸附作用小，对毒素的清除效果差。序贯性血液净化治疗（HP+CVVH）可有效弥补两种血液净化治疗方法的不足，使血液净化的治疗作用发挥到极致，从根本上纠正有机磷农药中毒所致心肌损伤的病理生理改变。在本次研究中，实验组（HP+CVVH）患者的昏迷时间、机械通气时间、病死率均低于对照组，CK、CK-MB峰值低于对照组且恢复快，差异有统计学意义（P＜0.05）。
综上，对急性有机磷中毒合并中毒性心肌炎的患者，在常规内科治疗的基础上，采用序贯性血液净化治疗(HP+CVVH)能有效降低患者的病死率，改善受损心肌的症状，且操作简单，影响较小，值得在临床推广。
参考文献
[1] 叶任高,陆再英.内科学[M]. 6版.北京:人民卫生出版社,2004: 963- 964.
[2] 李文强,杨河欣,杨卫泽.早期血气分析对急性有机磷农药中毒患者预后的预测[J].中国急救医学杂志,2008,28(10) :883-885．
[3] 张东连,杨兴易.MODS患者血清心肌酶变化及临床意义[J].中国急救医学杂志,2004,24(9) :691.
[4] 孙世澜,姚国乾.血液净化学理论与实践[M].北京:人民军医出版社,2008. 189.
论文作者:崔兆聪，张琪，宋庆湖，惠文敏，张秀阳
论文发表刊物:《中国研究型医院》2018年5卷4期
论文发表时间:2019/1/15
标签：血液论文; 患者论文; 心肌论文; 有机磷论文; 心肌炎论文; 农药论文; 毒性论文; 《中国研究型医院》2018年5卷4期论文;