【摘 要】目的：总结妊娠合并高脂血症急性胰腺炎的护理。方法：回顾性分析总结4例妊娠合并高脂血症急性胰腺炎的治疗和护理措施。结果：4例患者均痊愈，母婴正常。结论：早期及时的诊断治疗加上高质量的护理，密切观察病情变化，监测生命体征，提高医护操作技术和护理能力是抢救治疗妊娠合并高脂血症急性胰腺炎的关键。
【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0239-02
妊娠合并胰腺炎(acute pancreatitis，AP)并不常见，Ramin等[1]统计发现，妊娠期AP的发病率约为1/1000～1/12000，目前国内尚无确切统计。胰腺炎可发生于妊娠的各个阶段，但多见于妊娠3个月以后，妊娠合并AP多发病急，母婴病死率高。Ko等[2]报道，母亲的死亡率可高达20％，胎儿的死亡率为10％～20％。进入21世纪后，随着我国国人生活水平的提高及饮食结构的改变，肥胖及高脂血症人群增多，高脂血症相关的AP发病率有显著增加趋势，已受到临床工作者的重视。而在孕妇这一特殊人群中，高血脂性急性胰腺炎(Hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP)近年来亦有逐渐增加的趋势，本院自2009年4月至2014年5月共收治妊娠晚期合并高脂血症胰腺炎4例，在常规保守治疗胰腺炎的基础上予有针对性的处理，均得到满意结果，现分析报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者4例，年龄24～38岁，平均29.5岁，孕周31～42周，平均37周。既往无高脂血症病史、无胆石症、糖尿病和胰腺炎病史，入院前无暴饮暴食、饮酒等胰腺炎促发因素，起病时间 6h～24h小时不等。
1.2 临床表现和治疗
4例患者入院时均有持续性中上腹部疼痛，无皮肤巩膜黄染，体温36～37.3℃范围内。不伴有阴道流血、流液等早产或临产表现。病例1和病例3入院后按胰腺炎保守治疗，但患者腹痛进行性加重，伴发热、白细胞升高，B超示胰腺肿大、胰周积液，考虑胰腺炎加重。请妇产科会诊，建议考虑终止妊娠。征得病人及家属同，遂行“胰腺包膜切开引流+空肠造瘘术”。术后按常规治疗胰腺炎，术后母子恢复顺利。病例2和病例4均是在行剖宫产手术时，术中发现腹腔有乳糜样积液，术后患者被立即转入我科。入院后患者先予保守治疗腹痛无明显缓解，次日腹痛加重、血压下降、高热等症状出现。复查B超示腹腔积液，遂B超引导下行穿刺置管引流积液，随后病人病情逐渐得到控制，常规治疗。
1.3 实验室及影像学检查
入院后监测血常规、血尿淀粉酶、脂肪酶、血糖、血脂、电解质及肝肾功能，辅以B超、胎心监护等检查、检测手段。(具体数据见表1)
注：“→”前数据表示入院当天急查结果，“→”后面数据表示次日复查结果。
2 护理
2.1密切观察病情变化
妊娠后期由于增大的子宫机械性压迫胰腺，使胰腺易发生缺血、坏死及感染，胰腺炎时由于胰蛋白酶、血小板破坏、组织坏死或感染毒素等使大量血管活性物质(缓激肽、组胺)释放，加以失液、心肌抑制因子、播散性血管内凝血等因素，患者极易发生休克，特别是急性反应期，即自发病至2周左右。因此观察患者的血压情况，观察心率是否大于120次／min，观察患者血流动力学的动态情况，及早发现早期休克及时给予抗休克治疗。由于胰腺炎的患者胰酶被淋巴和腹膜吸收入血，激活中性白细胞、氧自由基导致肺损伤而易发生急性呼吸窘迫综合征，须持续吸氧以提高患者的血氧饱和度，保持呼吸道通畅、持续监测患者呼吸、心率、血氧饱和度的情况，血氧饱和度仪的监测，能准确地反映了机体动脉血氧合的情况，但循环不良的患者，血氧饱和度仪监测不敏感，必须及时做血气分析指导治疗。胰腺炎的患者感染高热时，对产妇和胎儿都非常不利，每4h测体温，高热时及时降温，以减轻患者消耗。妊娠中晚期孕妇应随时注意胎心变化，若胎心率>160次／分或<12O次／分应及时给予处理，若胎心消失应立即报告医生．尽快行引产术，以免胎死宫内时问过长引起毒素吸收加重病情 患者分娩后，严密观察子宫收缩及阴道出血情况，防止产后出血。因此，严密观察产妇血压、心率、血氧饱和度、体温、胎心率变化，如有异常主动及时反映给主治医生，及时制定或修订治疗方案，适时终止妊娠，确保母婴安全。
2.2保守治疗的护理
医学的发展，对其治疗观点有了新的认识，认为急性反应期处于系统性炎症综合征状态，越早越积极的手术可能加重多脏器功能障碍综合征，增加病死率[3]。禁食是使胰腺处于休息状态的基本措施，患者禁食期为2～4周。胃肠减压，可吸出胃内容物避免呕吐，避免酸性食物刺激肠黏膜产生肠促激素，避免胰液分泌量增加而引起胰腺自体消化，注意胃管通畅和吸引情况，遵医嘱按时给予中药胰必清[4]胃管注入和灌肠。注意胃管引流液的颜色与量，急性期应指导患者严格禁食、禁水。禁食期间，患者口渴可漱口或湿润口唇，并做好口腔护理，一般禁食至患者肠蠕动恢复正常、腹痛消失后可进少量流质。
2.3 加强抗感染及营养支持疗法
生长抑素是一种抑制多种激素释放的调节肽，能抑制胰腺的分泌，疗效较好，应用生长抑素时可应用微量泵泵人24h连续使用。治疗过程中限制脂肪乳剂的使用，并选择对母婴无明显毒副作用的三代头孢类抗生素目的是预防性用药和防止肠道细菌移位感染，对后期感染治疗有利。及时纠正水电解质紊乱和酸碱平衡，补充血容量，维持血容量平衡，遵医嘱补充血浆、白蛋白和氨基酸，及时纠正低蛋白血症。手术患者术后4～5周恢复期方可经口饮食，待症状好转逐渐给予清淡流质、半流质、软食，恢复期饮食应少量，同时仍禁止食用高脂肪、高蛋白肉类食物，以避免刺激和加重胰腺负担。注意监测血糖，遵医嘱使用降糖药物。必要时可早期辅助肠内营养，待患者无休克、肠梗阻、严重肠麻痹时开始实施肠内营养。待患者病情稳定、胰腺炎症渗出吸收后，停止肠内营养，患者开始自行进食，逐渐由流质过渡至半流质。
2.4 心理护理
作为准妈妈的产妇，本来是高兴的心情，突然因合并胰腺炎病情常急转直下，危及母婴生命，适时终止妊娠是必要的，因患者担心孩子的情况及对陌生环境、家庭经济及治疗信任度的担心，针对每个人不同的心理状态，要实施有效的“个体化”心理护理，向患者及家属讲清本病的特点及注意事项，做到耐心、细致、恰如其分地介绍病情，给予鼓励、安慰，主动关心照顾患者及家属。而且尽量做到操作时动作轻柔熟练，在操作中注意体贴尊重患者，保护他们的隐私，体现人文关怀。让患者消除对放置各种引流管、减压管、手术治疗的恐惧，有良好的心情、稳定的情绪，积极配合治疗和护理，使治疗和护理得到事半功倍的效果。
2.5 注意各引流管的护理
重症胰腺炎时，胰床引流管及腹腔引流管的护理是很重要的一个环节。首先，护士应了解每根导管的治疗作用，其在腹腔的位置，方能正确进行护理，术后用生理盐水加庆大霉素行胰床灌洗，灌洗液现配现用。防止各管道扭曲、折叠、受压，保持足够的长度，变换体位应注意防止导管滑脱，准确记录进出量，观察引流液的颜色、性质及量每日更换引流袋，定时挤捏引流管，避免堵管，根据引流管的部位、引流量的多少而逐渐拔管。值得注意的是过早地停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残染，导致病情复发。另外，对产妇还要观察产露的量、色、质，由于胰腺炎凝血功能障碍，该类患者比一般产妇更易发生产后大出血，除动态观察血流动力学变化外，还应详细记录24 h产露量监测凝血常规，发生异常及时报告医师。血压平稳后取半卧位，以松弛腹肌减轻疼痛、利于呼吸、利于胃管引流和使腹腔渗出液流至盆腔，防止膈下脓肿。
2.6 皮肤护理
伴有胆管梗阻的胰腺炎产妇，皮肤出现黄疸可有瘙痒，搔抓皮肤易造成感染。产妇由于恶露会阴部、骶尾部皮肤处于潮湿的环境中，再加之该类患者抵抗力低下，极易发生皮肤完整性受损。患者指甲要剪短嘱其勿搔抓皮肤，保持皮肤干燥，适时做阴道分泌物常规检查防止感染。保持会阴部的清洁，每天用0.5%活力碘行会阴擦洗，对使用中药泻剂的患者，注意肛周皮肤清洁，动作要轻，可涂油膏保护肛周皮肤。
2.7 健康宣教
帮助患者和家属了解有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识。对患者进行饮食指导，讲解饮酒、高脂餐、暴饮暴食与胰腺炎的关系。告知患者医生开出进食的医嘱后，方可从低脂、低蛋白、低糖的清淡流质开始，逐渐恢复到正常饮食，注意少量多餐，勿食刺激性食物，戒烟戒酒。鼓励患者坚持有效地咳痰和做深呼吸，因长期卧床，痰液沉积肺底而易引起感染，可用雾化吸入协助排痰，防止肺部感染和肺不张。出院后注意休息，出院4～6周，避免举重物和过度疲劳，根据患者恢复情况，半年后可从事轻体力工作。产后随访包括产后访视和产后的健康检查，产褥期内不宜性生活，产后42d可以有排卵，哺乳者应以避孕。注意外阴的清洁卫生，勤换内衣内裤，产妇应洗头洗澡，房间需通风换气等，产后给予适量的锻炼。
3 讨论
妊娠期急性胰腺炎主要症状为上腹痛、恶心、呕吐、发热等。但由于妊娠围产期也同样会发生宫缩腹痛症状，在临床上容易误诊，特别是临产期，往往容易将上腹部胀痛误认为是宫缩痛，因此临床诊疗过程中需要与产科合作，对相关疾病进行鉴别。另外，妊娠期HLAP患者的血、尿淀酶多数仅轻度升高，容易干扰临床诊断，需连续监测淀粉酶、脂肪酶的变化。因此，对于妊娠期妇女出现急剧的中、上腹剧痛，尤其是发病前短期内有饮食不当或暴饮暴食史者，或者原有胆道病史者应考虑妊娠期急性胰腺炎的可能。而在排除此类因素诱发胰腺炎的情况下，还应警惕高甘油三酯诱发胰腺炎可能。
妊娠早期发生的AP一般进行保守处理，对于妊娠中期的病人，AP症状控制不佳可考虑手术治疗；妊娠晚期AP应争取给予保守治疗，尽量在分娩后行手术治疗，对于少数经保守治疗情况恶化的即可考虑手术治疗。但在保守治疗过程中除密切观察母体及胎儿情况，应考虑到药物对胎儿的影响，尽可能确保母儿安全。终止妊娠涉及到母婴的生命和患者家庭利益，最佳的时机选择是治疗的关键。目前一般认为若遇到以下情形，则可考虑终止妊娠：①病情无法控制的重症胰腺炎；②明显的流产或早产征象；③出现胎儿宫内窘迫；④严重感染或出现多器官功能衰竭。
4 结果
虽然妊娠合并HLAP的发病率极低，但随着现在孕妇“富营养化”的饮食结构改变，未来妊娠期HLAP的发病率可能会有一定上升。可虑到妊娠期HLAP的严重后果，我们认为有必要在孕期检查过程中监测孕妇血脂水平变化，对于发现血脂异常升高者，尤其大于5.6 mmol/L[5]，应及早干预（例如脂代谢检查，饮食控制，停用相关药物等），降低HLAP的发生风险。
参考文献
[1] Romin KD，Romin SM，Kichey CD，et al．Acute pancreastitisin pregnancy[J]．Am J Obstet Gynecol，1995，173：187-191．
[2] Ko CW，Sekijima JH.，Lee SP，et al．Biliary sludge [J]．Ann Intern Med，1999，130：301-31l．
[3] 许岸高．重症急性胰腺炎的诊断与治疗[J]．临床消化杂志，2001，13(5)：237
[4] 袁玉峰，刘志苏. 胰必清治疗重症急性胰腺炎78例临床分析[J]. 临床外科杂志，2004，12（2）：87-89.
[5] Toskes PP．Hyperlipidemic pancreatitis[J]．Gastroenterol Clin North Am，l990，19(4)：783-791.
论文作者:丁红华
论文发表刊物:《中医学报》2015年6月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/13
标签：胰腺炎论文; 患者论文; 胰腺论文; 产妇论文; 流质论文; 病情论文; 腹腔论文; 《中医学报》2015年6月第30卷供稿论文;