（1.山东中医药大学，山东济南 250014；2.青岛市海慈医疗集团，山东青岛260000）
[中图分类号]R25[文献标识码]A文章编号：
于俊生教授是国家中医药管理局第五批名中医指导老师、中华中医药学会肾病分会副主任委员、博士生导师，长期从事中医临床工作，在治疗肾脏疾病方面积累了丰富的临床经验，临证尤善用经方[1]，笔者有幸跟师侍诊，管窥一二，获益匪浅，现将导师运用金匮肾气丸治疗肾脏病的验案例举如下。
1 糖尿病肾病案陈某，男， 61岁, 2014年7月29日初诊。患者“糖尿病”病史10余年，血糖控制不佳，近半年来双下肢浮肿明显，小便泡沫多，伴畏寒肢冷，腰膝酸软，双下肢麻木，乏力，时有胸闷、憋气，纳眠可，舌质淡黯, 苔薄腻, 脉沉细无力。辅助检查:血压135/85mmHg； 尿常规:蛋白3+，潜血2+，24小时尿蛋白定量3.9g；肾功能：尿素氮：5.3 mmol/L、肌酐：85 μmol/L；空腹血糖：9.2mmol/L。眼底检查：糖尿病视网膜病变。西医诊断：糖尿病肾病，糖尿病视网膜病变。中医诊断:水肿病，正水（肾阳阳两虚，湿浊内蕴证）。证因消渴病日久，气阴亏虚，阴损及阳，导致肾阴阳俱虚，水液代谢失常而发为水肿, 治以金匮肾气丸加味:桂枝9g，制附子12g（先煎），熟地15g, 山药 15g, 山茱萸 12g，丹皮12g，茯苓30g，泽泻12g，白术15g，车前子30g（包煎），桑白皮15g, 黄芪15g，芡实30g，葫芦巴15g。14剂，水煎服，每日1剂。
二诊：服药14剂后，患者水肿逐渐消退，畏寒肢冷减轻，双下肢麻木，无胸闷憋气，舌脉同前，查尿常规：蛋白2+，潜血1+；空腹血糖：7.2 mmol/L。予上方去葫芦巴、桑白皮、车前子，加积雪草30g，鸡血藤30g，葛根15g。继服14剂。
三诊:服上方28剂，患者水肿消退，疲乏改善，双下肢麻木亦减，舌质淡黯，苔薄白，复查尿常规：蛋白1+，潜血1+，24小时尿蛋白定量1.2g；肾功能：尿素氮：6.0 mmol/L、肌酐：62μmol/L；空腹血糖6.1mmol/L。患者病情好转，坚持服药，继续门诊巩固治疗。
【按】糖尿病肾病的发生是由于消渴病迁延而致，病之早期，其病机以气阴两虚为主，病情发展必损及肾阴肾阳，肾失封藏，精微外泄，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症；脾肾亏虚，温运失职，水湿泛滥，则见高度浮肿，腹部胀大，尿少；甚则肾元虚衰，水湿浊毒瘀阻，重则凌心射肺，出现心衰，呼吸困难等。导师认为，糖尿病肾病发展到水肿、肾衰阶段，其病证特点与《金匮要略》所述正水相似，其病位主要在肾、脾，并可迁延至肺、心等诸脏，病机特点为脾肾阳虚为主，兼夹水湿、瘀血、浊毒为害。故按正水论治，以温补肾脾之阴阳为求本之大法，方以金匮肾气丸加减。本案初诊水肿、蛋白尿明显，脾肾阳虚，水湿泛滥，故用金匮肾气丸以温补肾气，加葫芦巴以温肾利水，桑白皮宣肺行水，白术健脾行水，车前子淡渗利水；黄芪补气固元，芡实收涩蛋白。水肿减轻后酌加积雪草化瘀祛湿以消蛋白；鸡血藤、葛根养血润燥通络以治肢体麻木。方药对证，守方加减，则获效明显。
2 肾病综合征案方某，女，58岁，2014年3月9日初诊。患者1年前出现双下肢水肿，伴有蛋白尿、镜下血尿，诊为“肾病综合征”，肾穿刺病理为“肾小球局灶节段性硬化”，因有“乙型肝炎”，不同意使用“激素”治疗，求治于中医。现症见双下肢水肿明显，腰酸，乏力，畏寒，大便稀，日3～4次，舌质淡胖，苔白腻，脉沉。辅助检查：尿常规：蛋白3+，潜血+；24小时蛋白定量6.3g；肾功能：白蛋白：16g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐31μmol/L。西医诊断：肾病综合征；中医诊断：水肿病（脾肾阳虚，水气内停证）。治法：健脾益肾，行气利水。处方：防已茯苓汤合肾气丸加减。药用汉防已15g，黄芪30g，茯苓15g，炙甘草6g，桂枝9g，制附子9g，熟地15g，山药15g，山茱萸12g，丹皮12g，苏叶15g，槟榔15g，龙葵草30g，丹参15g。水煎服，每日1剂。
二诊：服上方10剂，水肿减轻，大便稀，每日1～2次，舌淡，苔腻，脉沉细。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以四君子汤合肾气丸加减：党参15g，白术15g，茯苓30g，炙甘草9g，肉桂6g，王不留行15g，肉豆蔻15g，干姜9g，制附子6g，熟地15g，山药15g，山茱萸12g，丹皮12g，苏叶15g，黄芪30g。水煎服，每日1剂。
三诊：上方服10剂，水肿明显减轻，尿常规：蛋白+，潜血+；24小时尿蛋白定量2.1g；肾功能：白蛋白：30g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐53umol/L。继续服丸剂善后。
【按】《诸病源候论·水肿病诸候》云:“水病者，由肾脾俱虚故也。肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗入皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。 “水气”是肾病发展变化的主要致病因素，亦是慢性肾病的主要病理产物，脾肾阳虚，化气行水之职失司，水湿内停，发为水肿，故温肾助阳，健脾利水为水肿病的基本治疗方法。本案初诊水肿明显，行气利水为主，水肿减轻后以扶正为主，以肾气丸为基本方，健脾益肾不离经旨，妙在加用肉豆蔻、苏叶以升发阳气，以滋春生之和。导师认为，对于慢性肾脏病长期不愈的水肿，无明显热象，温补脾肾效果不佳者，当责之风气不足，相火不升。予当以温风药宣通气化，加强振奋疏泄通达之力，水复其道[3]。如《脾胃论·脾胃胜衰论》中言：“以诸风药，升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分，末用辛甘温药接其升药，使大发散于阳分，而令走九窍也”。
3 慢性肾衰竭案崔某，男，56 岁。2014年 7月 1日初诊。患者蛋白尿20余年，现症见：双下肢水肿，面色萎黄，乏力、腰酸、纳差，夜尿6～7次，小便2000ml左右，大便溏，日3～4次。舌淡红，苔白腻，脉沉滑。辅助检查：尿常规：尿蛋白3+；肾功能检查：尿素氮：9.8mmol/L，肌酐：132μmol/L，尿酸：609μmol/L。西医诊断：慢性肾衰竭（代偿期）。中医诊断：水肿病（脾肾阳虚，浊毒内蕴证），治以温补脾肾，泄浊排毒，方用金匮肾气丸加减：药用桂枝9g，制附子9g，熟地15g，山药12g，山茱萸15g，丹皮15g，土茯苓30g，白术15g，六月雪30g，水蛭9g，砂仁6g，丹参15g，黄芪30g，芡实30g，柴胡12g，黄芩15g，仙灵脾30g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服。
二诊：服上药21剂，患者水肿减轻，夜尿3～4次，舌淡，苔薄微腻，服药无明显不适，复查尿蛋白：2+，肾功能：尿素氮6.4mmol/L，肌酐94μmol/L，尿酸555μmol/L。方药切中病机，继用上方加减：予桂枝9g，制附子6g，熟地15g，山药12g，山茱萸12g，丹皮12g，土茯苓30g，白术15g，萆薢15g，威灵仙30g，百合15g，乌药9g，肉豆蔻15g，冬葵子15g，黄芪30g，车前草30g。随后依据此方随证加减巩固治疗，半年后随访，患者肾功能各项指标比较稳定，嘱其定期复查。
【按】慢性肾衰竭病程迁延日久，肾脏虚损，肾阳衰微，火不生土，脾阳受损，渐致脾肾阳衰，分清泌浊失司，水湿之邪留蓄, 水道不通，瘀血阻滞，最终导致各种代谢产物蓄积而产生浊毒。导师提出从“痰（湿）瘀毒相关”来认识“浊毒” [3]，肾虚与浊毒二者互为因果、相互兼夹为患，促使疾病发生、发展，肾功能逐渐恶化，形成恶性循环。针对慢性肾衰竭脾肾阳虚，浊毒留蓄的病机特点，导师从温肾泄浊予以论治，方用金匮肾气丸加减，以桂枝、制附子温经暖肾，总督诸阳，振奋阳气，以助膀胱气化；熟地黄、山药、山茱萸滋养肾肝脾而益精血；再以丹皮活血散瘀并清泻肾中伏火[4]；用丹参活血化瘀，以改善循环，增加肾脏血流量，保护肾功能；水蛭具有破血逐瘀、通利水道之功，是破血消痰水而不伤阴之良药，砂仁气味芳香能化湿和胃，温中行气，导师临证善用水蛭、砂仁对药，砂仁助水蛭破血逐瘀，通利水道，兼以化浊，并能祛除水蛭之腥味，使药物口感适宜，顾护脾胃；土茯苓能解毒除湿，《本草正义》称其：“利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”六月雪具有疏风解表, 清热利湿, 舒经活络的功效，二药气味相和，协同增效，利湿泄浊解毒能力显著增强而不耗伤正气。诸药合用，寓温补脾肾、痰瘀毒同治之法于一体，对慢性肾衰竭确有效验。
参考文献
[1] 于俊生.肾脏病经方论治[ M ] . 北京：人民卫生出版社，2007：16
[2]王强，王中民，修暖暖，等.于俊生教授运用风药治疗肾病的经验[J].中华中医药学刊，2009，27(11):2261-2263
[3]于俊生.痰瘀相关学说与疑难病治疗[M]. 北京：人民卫生出版社，2008:39-44
[4] 于俊生，于惠青.《金匮要略》方证解析与应用[M]. 北京：人民卫生出版社，2014:60
收稿日期：2015-11-15
论文作者:孙蓓蓓1 孙云松2 王荣2 于俊生指导2
论文发表刊物:《健康文摘》2015年12期
论文发表时间:2016/4/27
标签：水肿论文; 山茱萸论文; 水肿病论文; 附子论文; 肾功能论文; 黄芪论文; 车前子论文; 《健康文摘》2015年12期论文;