医疗卫生体制改革绩效评价指标体系的构建_绩效评价论文

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      医药卫生改革被称为是世界性难题，中国也不例外。2009年，中国政府提出了卫生改革发展目标：到2020年实现人人享有基本医疗卫生服务。国务院确立了2009—2011年医改五项重点工作（中共中央国务院，2009）。有学者认为，自新医改方案实施以来，在各方的努力下，深化医药卫生体制改革的五项重点工作均取得了积极的进展和初步成效，并向人人享有基本医疗卫生服务的目标迈出了重要一步（张一飞、冯学山，2013）。但是，同样也有一些不同的声音，如钟南山院士（2014）认为，医改成效不是很大，尚未解决大医院公益性的核心问题。新医改绩效评价既是学术问题也是实践问题，而构建一套合理、有效的科学评价指标体系尤为关键。

      20世纪60年代，绩效评估的思想开始引入卫生领域。美国学者多纳伯迪安（Avedis Donabedian）于1966年首次提出了医疗服务质量的三维内涵：结构—过程—结果（Structure-Process-Outcome）（Donabedian and Avedis，2005），从而建立了各国沿用至今的医疗质量绩效评估范式。2009年9月，应中国卫生部领导的邀请，世界卫生组织（WHO）从全球视角设计了一个中国医药卫生体制改革绩效的检测和评价框架（孙雪，2012）。国外关于卫生系统的评价指标体系研究起步相对较早，比较典型的有欧盟的卫生系统绩效评价指标体系、英国卫生系统绩效评估框架关键指标体系、WHO卫生系统绩效评估框架（WHO Framework）、OECD国家评估框架（OECD proposed Framework）等（Jha，A.K.et al.，2003）。其中应用较广泛的主要有三种框架模式：控制柄框架（Control Knobs Framework）、系统模块框架（Building Blocks Framework）、初级卫生保健评价框架（PHC Framework）（胡善联，2010）。

      从国内情况看，为了确保深化医药卫生体制改革目标的实现，国务院医改办提出医改中期评估指标体系包括改革进展和改革成效两大部分。其中，改革进展方面包括加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、公立医院改革试点、加强医改执行能力建设六大方面的内容；改革成效评价主要侧重从惠民建设、体制机制建设、满意度三个方面进行评估（郑功成，2011）。同时，北京大学、上海交通大学、卫生部统计信息中心三所研究机构对医改实施方案评估指标体系进行了外部平行研究（孙晓霞、陶箐、金新政，2013）。这三所研究机构借鉴了结果链（投入、过程、产出、结果和长期效果/影响）评估框架、WHO和世界银行的卫生系统绩效评估框架、三层指标体系等多重因素展开研究（孙晓霞、陶箐、金新政，2013）。

      总的来看，就医药卫生领域的绩效评估研究而言，大多是通过提升医疗卫生服务系统的各项指标、为实现建立健全更加科学、有效的卫生系统为目标而设立（Meng，Q.，Xu，L.，Zhang Y.，2012）。相关研究应该说取得了不菲的成效：第一，指标筛选方法比较科学；第二，建立了相应的模型框架；第三，关注医药卫生领域里的投入—产出分析；第四，评估结果大体上能够有效地反映医药卫生专业领域的特点（Brousselle，A.& Lessard，C.，2001）。但目前国内卫生领域的绩效评价研究多为针对医疗机构的绩效评价或对卫生系统某部分的评价，并没有从享受医疗服务的用户角度对医药卫生体制改革进行评价和测量，评价的重点包括综合成本效果、服务效率、质量评价与改进等方面，尚未形成一个全面的、整体的评价体系。

      为弥补现有研究的不足，本文拟从需求和供给的双重角度，在已有研究的基础上，充分考虑中国现阶段的医药卫生体制及其改革的实际情况，构建一个适合中国国情的综合的医药卫生体制改革的多维度绩效评价指标体系。

      二、医药卫生体制改革的绩效评价指标体系构建的基本思路和原则

      （一）基本思路

      本研究的基本思路如图1所示，在参考基本理论、现有研究、国外经验的基础上对现行医药卫生体制改革政策的制定、执行、效果三大方面进行分析，从而形成医药卫生体制改革的绩效评价指标体系，所形成的绩效评价指标体系再反观医药卫生体制改革，对其改革进行进一步的深化分析评估。

      

      （二）基本原则

      评价指标不仅应该符合评价对象的特点，真实、完整地反映绩效情况，能够有助于决策者和卫生管理人员分析绩效问题、寻求解决途径、提高卫生管理的水平和效果（刘岳，2009），而且还应该符合中国医药卫生改革发展的方向，体现中国医药卫生系统建设的发展目标和导向。具体来看，基本原则如下：

      1.目标导向性

      医药卫生体制改革的绩效评价既涉及政策的制定、执行和效果，还需要为管理和决策提供依据，是一个具有较强的系统性、逻辑性和层次性的评价体系（刘岳，2009）。一个连贯一致的评价体系最关键的是“系统”定位，一旦系统目标明确，体系则更加稳固（Murray，C.J.& Frenk，J.，1999）。评价指标必须反映医药卫生体制改革的本质要求，对改革目标具有导向作用。

      2.测量针对性

      设计指标体系的意义在于以精选的指标，准确地反映医药卫生体制改革的绩效。因此要选择一些能够综合反映绩效情况的、具有针对性的指标，例如医患关系、公众健康改善的数据等这些能反映医药卫生体制改革特色的指标，从而构建全面、有效的指标体系。

      3.实用操作性

      建立评价指标体系的目的是为了更好地对中国医药卫生体制改革实际效果进行测量和评估，发现问题，进而提出解决问题的政策和对策。因此，实用操作性乃是评价指标设立的基本要求。

      4.动态适应性

      指标体系应具有动态适应性，针对医药卫生体制改革不断发展和变化的动态（Robertsm J.H.，2010），能够以静观动。医药卫生体制改革绩效评价的最终目的是评价改革的成效，促进改革的进一步深化，形成评价——改进——再评价的螺旋上升趋势，提高中国医药卫生体制改革的整体水平。因此，选取的指标既要紧跟当前政策和国际趋势，又要考虑中国国情的特殊性，同时能够适应未来变化的情况。

      三、医药卫生体制改革的绩效评价指标体系构成

      立足于基本国情，将指标体系分为刚性指标和弹性指标两大部分，将能够量化的刚性指标纳入医药卫生体制改革评价的基本要素之中，旨在促进改革过程中对于医药卫生机构、医疗器械、药品供给等量化实质性问题进行合理、有效评估；同时，享受过医疗服务的人群的满意度、医药机构对自身的发展预期等主观因素纳入弹性指标，从而更好地体现出该评价体系的人文效应和社会效益。基于刚性指标和弹性指标相结合而形成的综合性评价指标体系有利于从主、客观双重角度动态地评估和总结医药卫生体制改革状况。本文所构建的医药卫生体制改革的绩效评价指标体系构成如图2所示。

      

      该评价指标体系共分为三级。具体地说，将评价指标分为刚性指标和弹性指标两大方面，其中弹性指标主要通过医患关系、公众认知、健康改善状况三方面进行评价。刚性指标则主要包括医药服务水平（如公共卫生监测、医疗服务、药物供给和信息服务）、各级医疗机构资源配置（如硬件配置、医护人力资源、效益比照）和基本医疗保险覆盖（如覆盖范围、资金运营、年度结算）三大方面。

      四、具体指标的确立及描述分析

      （一）指标来源

      近年来，国内外先后开展了大量卓有成效的医药绩效评价工作，对卫生系统整体、社区卫生、初级卫生保健等方面的绩效评价工作积累了大量的资料。参考世界卫生组织提出的2000年世界卫生报告、2005年卫生及千年发展目标（Health and the Millennium Developmentin）、国家卫生统计调查制度等绩效评价指标体系以及《中国卫生统计年鉴》所采用的指标体系，本文提出了中国医药卫生体制改革的绩效评价指标体系。

      （二）指标筛选

      根据指标体系构建原则，所选指标应具有如下特征：（1）代表性，能反映医药卫生体制改革过程中的成效；（2）确定性，指标的判定准确，能反映在理论和实际上存在的差异；（3）灵敏性，指标值保有一定的波动范围；（4）独立性，选入指标的评价领域不能互相替代，指标反映的信息独立；（5）系统性，选入的指标能符合理论框架，组合后能够构成反映医药卫生体制改革系统整体绩效的完整体系。

      本研究对指标的筛选采用主观和客观相结合的方法，并结合实际数据进行多因素分析，确定绩效评价指标。

      （三）指标确立

      根据指标来源和指标筛选原则，将医药卫生体制改革的绩效评价指标体系一级、二级指标设定如表1（刚性指标）和表2（弹性指标）所示。

      

      

      （四）描述分析

      1.刚性指标

      在刚性指标中，着重分为三个方面进行指标设定，分别是医药服务水平、各级医疗机构资源配置、基本医疗保险覆盖。在这三大指标系统下，又分别设置更为具体的指标进行评价。如此，呈树状结构的刚性指标体系就具有系统评价效果。

      2.弹性指标

      本文认为，刚性指标难以全面评价改革成效，且缺乏灵活性。为完善评价指标体系，有必要添加弹性评价指标。弹性指标是医药卫生体制改革过程中必不可少的分析要素。

      医药卫生体制改革评价弹性指标由医患关系、公众认知、健康改善状况三个方面作为指标构架，具体指标的量化评定以增量比值为评判依据。

      在医患关系这一指标中，将对医患关系进行“医”和“患”两方面的测量，同时设定一个参照比值，将二者的变量比进行分析，从而构建该部分的弹性指标。

      在对公众认知和健康改善状况方面进行评定时，鉴于被评定者的主观评判因素较大，将调研数据的分析和处理纳入弹性指标，是对于医药卫生体制改革的评价形成相对于刚性指标的一种评判标准。

      针对中国本身的医改特点，构建相应的医改绩效评价指标体系，从而能够合理、有效地评价我国医改的成效，总结经验，发现问题，这对深化医改至关重要。由于医改工作相当复杂，涉及范围广，影响因素多，任何单一指标难以对医改绩效作出全面、合理的有效评价，所以需要构建一种综合指标体系（杨存、高羽、陈功等，2011）。有鉴于此，本文将评价指标分为弹性指标和刚性指标两大类，构建了一套全方位的医改绩效评价指标体系。

      医药卫生领域涉及内容庞杂，需要考察的目标对象很多，因此医药卫生体制改革的绩效评价指标体系的构建是一项难度极高的工作。首先，在尊重现有医药卫生体制改革发展的事实基础上，如何选择有效的指标既是难点也是重点。其次，由于医药卫生领域的专业性强，在构建绩效评价指标体系时容易存在疏漏、偏离实际等情况；最后，鉴于中国的医药卫生体制处于一个改革变化时期，并且改革幅度较大，如何形成“长效机制”评估是需要深入考量的。

      针对中国本身的社会经济发展特点，提出适合医药卫生体制改革绩效评价的整体指标体系，是对医药卫生体制改革的极大推进。可以预计，医药卫生体制改革的绩效评价体系构建对中国进一步落实和推进医药卫生体制改革将起到举足轻重的作用，有助于推进中国医药卫生体制改革事业的前进和发展。本文尝试性地提出医改绩效评价的一般框架，具体细节依然需要在今后的研究工作中结合实践作进一步论证完善。

      本文的较早版本曾在2014年6月于北京召开的“第七届中美公共管理国际学术研讨会”上作交流发言，特别感谢会议评论者和与会学者所提出的宝贵建议！

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