双鸭山市岭东区南山社区卫生服务中心 155120
摘要：目的：评价12导联心电图在诊断心源性晕厥病因中的临床价值。方法：对50例有不明原因晕厥的患者进行12导联动态心电图的检查，并嘱其诱导晕厥发作，同时记录下心电图，仔细分析其晕厥时的心电情况。结果：50例患者中发生黑朦、晕厥19例，其中14例晕厥发作时记录到严重的心律失常，长P-R间期和快速性室性心律失常与晕厥发作密切相关，在出现以上两种心律失常时发生晕厥的几率也远高于其他心律失常，差异具有统计学意义（P﹤0.01），另外5例未记录到心律失常。结论：12导联动态心电图价格低廉、方法简便，对排查心源性晕厥的可能病因有重要的临床诊断价值，检查阴性者尚不能完全排除心源性晕厥，还需多次排查，以提高阳性检出率。
关键词：12导联动态心电图；心源性晕厥；心律失常
晕厥是由于大脑半球及脑干血液供应减少、姿势张力丧失的急起而极短时的失去知觉和行动能力的状态。晕厥的原因很多包括：反射性晕厥（血管迷走神经性晕厥、自立性低血压性晕厥、颈动脉窦性晕厥、生理反射性晕厥）；脑源性晕厥（脑血管病变或受压引起的脑血流减少，如严重的脑动脉闭塞、高血压脑病等）；代谢性晕厥（过度换气综合症、低血糖性晕厥、缺氧性晕厥、严重贫血性晕厥）；心源性晕厥等，临床的诊治比较困难。心源性晕厥是心排量突然减少，导致脑血供不足所致，可见于严重的心律失常或心排血受阻（心脏瓣膜病、冠心病及心肌梗死、心包填塞、左房粘液瘤、先天性心脏病等）。由于晕厥的短暂发作，常规心电图很难检测到，而24h的12导联动态心电图的检测时间长，能极大的提高对心源性晕厥，尤其是心律失常导致晕厥的检出率。为了探讨12导联动态心电图对心源性晕厥病因的临床诊断价值，选择我科收治的心源性晕厥患者行24小时动态心电图检测，现将有关分析报告如下。
1 材料与方法
1.1一般资料 选取我科2013年8月至2014年8月收治的50例晕厥患者为本次研究的对象，年龄28-75岁，平均年龄43.5岁，其中男性21例，女性29例。患者均发生过1次以上的晕厥，晕厥的时间从数十秒到数分钟，病史1天-5年。经过常规心电图，超声心动图，CT、脑电图等检查，排除心脏瓣膜病、心肌梗死、心包填塞、心脏肿瘤、先天性心脏病、脑血管病变等，未发现晕厥的直接原因。患者无严重的脑动脉闭塞、高血压、糖尿病、严重的贫血等基础疾病，临床上高度疑为心律失常所致的心源性晕厥，本组患者在动态心电图检查前均停用抗心律失常要1周。
1.2纳入标准 ①患者有突然发生的短暂一过性意识丧失，能够自发性的完全恢复；②经过超声心动图、常规心电图、颈动脉窦按摩、直立倾斜实验、CT、脑电图等检查除外反射性、脑源性、代谢性、心脏器质性晕厥；③患者有劳力或卧位时发生晕厥，晕厥之前感觉到心悸，在没有服用负性变时性心血管药物或体育训练的情况下，出现窦性心动过缓（﹤50次/分），有家族性的心脏猝死等高度提示心源性晕厥的临床资料；④患者知晓并同意参与本次研究。
1.3资料收集方法 50例患者均行24小时的12导联动态心电监测，嘱患者做易于诱发晕厥的动作，征得家属的配合，详细的记录发生晕厥的诱因及出现晕厥的准确时间，经过后期回放，分析发作时的心电图特征，然后处理和校正结果，结合病史、体格、实验室检查结果，分析可能的病因。
1.4统计方法 所用结果均采用SPSS12.0软件进行统计学分析，率的差别x2检验分析，计量资料采用t检验，当结果（P﹤0.05）认为有统计学差异。
2 结果
2.1心律失常发生率 50例患者中发生严重心律失常33例，发生晕厥19例，其中发生晕厥与严重心律失常相关的患者14例。包括以下各种类型：快速性的心律失常12例（占36.4%），缓慢性的心律失常21例（占63.4%）。
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包括持续性窦性心动过缓（﹤40次/分）8例，发生晕厥6例；窦房阻滞3例，发生晕厥1例；窦性停搏（﹥3秒）2例，发生晕厥1例；房室传导阻滞7例，发生晕厥3例；短阵室性心动过速4例，发生晕厥2例；间歇性房颤5例，发生晕厥1例；反复发作短阵室上性心动过速3例，发生晕厥1例；房颤或房扑伴长P-R间期8例，发生晕厥3例；单纯性房性和或室性早搏5例，发生晕厥0例；房性早搏伴短阵性心动过速4例，发生晕厥0例；数位患者还同时有多种异常的心电变化。
2.2晕厥发作与长P-R间期的关系 24小时动态心电图监测表明，发生晕厥的患者，P-R间期﹥3秒共25次，其中47.4%的患者发生晕厥；P-R间期﹤3秒共146次，其中无1例患者发生晕厥；P-R间期﹥3秒时出现晕厥的机率明显多于P-R间期﹤3秒时；两者相比差异具有统计学意义（P﹤0.01）。
2.3晕厥发作与快速性室性心律失常的关系 心电图监测结果表明，发生快速性室性心律失常共18次，其中58.5%的患者发生晕厥，平均室率212bpm，其中尖端扭转型室性心动过速最为常见；非快速性室性心律失常共251次，其中1例患者发生晕厥；快速性室性心律失常时出现晕厥的几率远远多于发生非快速性室性心律失常时；两者相比差异具有统计学意义（P﹤0.01）。
3 讨论
晕厥是临床常见的危急重症，按发生的原因分为反射性晕厥、脑源性晕厥、代谢性晕厥、心源性晕厥、其他原因性晕厥，心源性晕厥是其中第二常见的病因，且是其中最为凶险的一种[1]。由于心流出道严重受阻、心动过速或停搏，心动过缓导致的有效心搏量减少，脑供血不足导致一过性的意识丧失和失去对身体姿势的维持。心源性晕厥多由严重的心律失常引起，常规的心电图难以检测到晕厥发作时的心电变化，12导联动态心电图已广泛用于临床的各种心电监测，能够长时间不间断的检测、描记心电活动情况，可以为心源性晕厥的提供准确的病变信息，是一种可靠的技术是手段。
P-R间期表示心房的激动通过房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维传导到心室并使其开始除极的时间。由于窦房结发放的激动在心房和心室内传导的时间较为恒定，P-R间期的长短主要与激动穿过房室结的时间长短相关。成人P-R间期的正常值为120-200ms，120ms是心房到心室除极的最短时限，当成人心率70次/分以下，P-R间期﹥210ms时就是P-R间期的延长，长P-R间期是房室传导阻滞的表现形式，也可能是其他心电活动异常，如窦性心动过缓伴窦性停搏、房室传导阻滞、窦房阻滞、房颤、房性或室性心动过速发作停止后的较长P-R间歇。在本次研究中24小时动态心电图监测表明，发生晕厥的患者，P-R间期﹥3秒时，其中47.4%的患者发生晕厥；P-R间期﹤3秒共146次，其中无1例患者发生晕厥；P-R间期﹥3秒时出现晕厥的几率明显多于P-R间期﹤3秒时；两者相比差异具有统计学意义。P-R间期﹥3秒，即心室停搏3秒是发生晕厥的临界时间点，与之前的文献报道一致[2-4]。
在本组持续性窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞、房颤或房扑伴长P-R间期，发生晕厥的12例患者中，老年患者占78.5%，分析其病因可能是心脏传导系统及其周围组织发生退行性变化，心电激动的传导发生异常。此类患者的临床药物治疗效果并不理想，需要及早的置入心脏起搏装置，才能缓解患者的症状，提高患者的生活质量。本组心电图监测结果表明，发生快速性室性心律失常患者中的58.5%发生晕厥，平均室率212bpm，其中尖端扭转型室性心动过速最为常见，与周炯峰等报道一致[5]；快速性室性心律失常时出现晕厥的几率远远多于发生非快速性室性心律失常时；出现快速性室性心律失常的患者需要及时的治疗、处理，否则将严重威胁患者的生命。
综上所述，动态心电图检查仍然是诊断心源性晕厥的重要手段，具有较高的敏感性和特异性，而且简便，费用低廉，对患者没有创伤，只要可疑的心源性晕厥患者及时进行24小时的12导联动态心电图监测，嘱患者做易于诱发晕厥的动作，与家属的配合，详细的记录发生晕厥的诱因及出现晕厥的准确时间，经过后期回放，再分析发作时的心电图特征，处理并校正结果，结合患者的病史、体格、实验室检查结果，可以明确各种心律失常所致心源性晕厥的诊断。由于各种心律失常会严重威胁患者的生命，晕厥往往是各种心脏疾病预后较差的先兆，因而对于24小时动态图心电图阴性的患者仍然需要多次持续的动态心电图检测，以完全排除心源性晕厥，减少临床的漏诊和误诊。
参考文献：
[1]王吉云.晕厥的多学科评估与管理患者[J].中国卒中杂志，2011，11：849-851.
[2]陈虹心，孙炎华，邝子良.24小时动态心电图对心源性晕厥病因诊断的价值幽门[J].齐齐哈尔医学院学报，2011，32（3）：370-371.
[3]张泽峰，王金荣，曹秋芳.136例晕厥患者动态心电图监测分析研究[J].现代中西医结合杂志，2011，13（16）：2041-2042.
[4]高苓.动态心电图对心源性晕厥诊断的临床意义[J].河北医学，2011，33（21）：3259-3260.
[5]周炯峰，陈怡粤.心源性晕厥患者特殊心电图分析[J].中国急救医学，2011，3：281-283.
论文作者:张玉琢
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/27
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