（青岛市第三人民医院检验科；山东青岛266000）
【摘要】黑热病是一种人畜共患的自然疫源性疾病，致病力较强，很少能自愈。在我国，黑热病曾是危害人民健康的五大寄生虫病之一，但目前绝大部分黑热病流行区基本灭绝。
【关键字】 黑热病 利什曼原虫 动基体
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）18-0477-01
据文献报道：近年来全国出现黑热病散发病例。黑热病是由杜氏利什曼原虫感染引起的慢性传染病。利什曼原虫属于动基体目，锥虫科，利什曼属。传染源是患者和病犬，白蛉是传播媒介，白蛉叮咬被利杜体感染的人或动物而发病。生活史包括前鞭毛体和无鞭毛体两个时期，无鞭毛体在白蛉胃内经３天后发育成为成熟的前鞭毛体，约7天后，前鞭毛体集中于白蛉口腔并进入咀部，当白蛉再叮咬人或动物时，前鞭毛体即侵人受叮咬者皮下组织，然后鞭毛体脱落，成无鞭毛体即利杜体，利杜体不仅能够在巨噬细胞内存活繁殖，而且在破坏巨噬细胞后，又被吞噬，如此反复，导致机体巨噬细胞大量增生。在吞噬细胞内大量繁殖引起巨噬细胞破裂而出现不规则发烧、内脏病变、肝、肾功能减退，白蛋白合成减少，出现白球比倒置现象；脾功能亢进引起贫血和黄疸；全血细胞减少致使个体免疫力低下；凝血、止血功能降低，易并发其它感染而死亡。因此，骨髓涂片单核吞噬细胞或细胞外找到利什曼原虫即可确诊。
一．临床资料
患者老年男性，山西人，因不明原因发热及血象低前来就诊。临床表现为：近期体重下降5kg,间断双下肢水肿5个月左右，血尿半月，工作场所蚊虫较多。慢性病容，睑结膜苍白，心腹（-），呼吸、心跳、血压均正常，脾肿大。气管隆突下淋巴结肿大，患者本次以夜间平卧后憋气、活动后气短起病，病程中出现水肿、血尿、血肌酐升高，考虑患者有急性肾损伤，心力衰竭不除外。肾脏方面：患者原发内脏利什曼病可引起肾脏损伤，以肾间质小管损伤多见，也可引起肾小球损伤。小球性肾损伤以IgA等免疫复合物沉积多见，多与感染相关，可行肾脏穿刺明确诊断。
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二、实验室检查
白细胞2.18×109/L,单核细胞10.2% ,余正常 ,红细胞 2.71×1012/L,血红蛋白 69g/L,血小板95×109/L， 血沉> 140mm/h，凝血正常；总蛋白94g/L，白蛋白32g/L，A/G 0.5，前白蛋白145mg/L，降钙素原0.11ng/ml总胆红素9.3umol/L,直接胆红素3.0umol/L ,谷丙转氨酶18U/L,谷草转氨酶18U/L,乳酸脱氢酶300U/L,尿素14.94mmol/L,葡萄糖11.4mmol/L,超敏C反应蛋白9.08mg/L, 补体3 0.728g/L,肌酐218umol/L,Fer489ng/ml,铁56.8g/dl,转铁蛋白1.62g/L,总铁结合力18ug/dl,转铁蛋白饱和度24.9%,铁蛋白576ng/ml,B型钠尿肽前体218ng/L,糖化血红蛋白6.3%,抗人球蛋白试验阳性,免疫球蛋白IgG42g/L,血清免疫固定电泳（-），肥达外斐反应试验（-），乙型肝炎表面抗原（-），丙型肝炎抗体（-），人免疫缺陷病毒抗体（-），梅毒抗体（-），尿常规+沉渣:BLD 200Cells/μl,RBC 2299.5/μL,尿糖:trace,尿蛋白:trace。骨髓：取材、涂片、染色良好。增生活跃，粒=46%,红=34%,粒:红=1.35:1。粒系各阶段比例及形态大致正常。红系中、晚幼红细胞比例增高，形态正常。红细胞形态正常，呈“缗钱”状排列。淋巴细胞及单核细胞比例形态正常。浆细胞比例增高，形态大致正常。吞噬细胞内可见大量利什曼原虫，部分利什曼原虫片中散在分布。
三、讨论
骨髓涂片找到利什曼原虫及动基体，即可确诊黑热病。由于该患者肌酐较高，故行肾脏穿刺，穿刺结果倾向于急性肾小管间质损伤，黑热病原发病致病可能。临床给予特效药葡萄糖酸锑钠先给予0.2克，最后逐渐加大至0.6克。一个月后复查，未找到利杜体。此病未经有效治疗的患者病死率可高达９0％多，经过临床给予特效药锑剂痊愈率会非常高。由于近几年有散发病例，即使不是来自黑热病的流行区域，也要考虑到是否曾经前往，或来自该区。故临床上有不规则发热、消瘦、进行性脾脏肿大和血细胞减少，白球比倒置，抗人球蛋白试验阳性,应考虑到此病，及早进行骨髓穿刺术，以便获得早期诊断、治疗。目前为止，骨髓穿刺术是黑热病病原体检查最为常用的，同时也是最为可靠的诊断依据，但是由于穿刺部位及实验室人员水平参差不齐，常易漏检，因此建议在不同时期，可以采取多部位穿刺，最好反复阅片以提高阳性率。
血细胞三系减少常见于血液系统疾病、恶性肿瘤骨髓转移、Evan综合征、结缔组织疾病、脾功能亢进、放化疗后、严重感染等等。从形态角度上来讲，要与荚膜组织胞浆菌、马尔尼菲青霉菌进行鉴定。瑞氏染色后，在光镜下，利什曼原虫的细胞质呈淡蓝色或深蓝色，内有一个较大的圆形核，呈红色或深紫色，在虫体腹面有一个细小杆状的动基体，呈深紫色。荚膜组织胞浆菌外膜较厚，菌体无特定构造，胞壁常因染色后收缩在菌体周围出现一层未着色的空晕。马尔尼菲青霉菌呈圆形或卵圆形、有明显横隔的细胞，在巨噬细胞内聚集成桑葚状或葡萄串状。
参考文献
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（4）桂希恩，管立人．内脏利什曼病、播散型组织胞浆菌病及马内菲青霉菌病的诊断和鉴别[J]．中国寄生虫学与寄生虫病
论文作者:范琳,程绍云通讯作者
论文发表刊物: 《医师在线》2018年9月18期
论文发表时间:2019/3/17
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