（上海市第一妇婴保健院病史室 上海 201204）
【摘要】医疗行业为了能够适应当前社会的发展需求，对医疗体制进行改革，医院纠纷成为人们关注的重点问题和社会焦点，病案管理质量是影响医疗纠纷的关键，为了防范医疗纠纷的产生，本文对病案管理与医疗纠纷的关系、病案管理中医疗纠纷的产生原因进行分析，并提出了基于加强病案管理角度下的医疗纠纷防范措施。
【关键词】病案管理；医疗纠纷；质量；防范措施
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）18-0378-02
前言
目前，医疗纠纷是影响当前社会和谐的主要因素，医患双方的信息不对称，导致矛盾纠纷严重。随着我国法律制度的不断完善，人们的维权意识逐渐增强，结合当前医疗纠纷情况，将病案作为医院中的一项重要管理工作，能够为解决医疗纠纷提供法律凭证。但是鉴于当前大多数医院的病案管理存在不完善情况，引发医疗纠纷的产生，给医疗机构的发展造成较大不利影响。因此，加强病案管理，对防范医疗纠纷具有重要意义。
1.病案管理的内涵及与医疗纠纷的关系
1.1 病案管理的内涵
病案是指医护人员在医疗活动中对患者病情情况的记录，是患者病情变化、诊疗过程和医治结果的真实凭证，里面详细的记载了患者的全部病历信息。病案通过医务人员和病案管理人员经过收集、整理和存档后形成医疗管理文档，具有时效性、真实性和专业性特点。由于里面记录的是真实的病案诊疗信息，为医疗纠纷提供了真实的法律证据，为法院对医疗纠纷事件的裁决提供了重要凭证。
1.2 病案管理与医疗纠纷的关系
病案管理主要是指对患者的就医资料进行归纳、整理、装订和存档的过程。医疗纠纷主要是指患者对医生的诊疗结果存在异议而产生的争执，病案管理是引发医疗纠纷的关键原因。通过对某市的各大医院进行调查分析可知，发生医疗纠纷有23%是由于病案管理质量不高造成的[1]。
2.病案管理中医疗纠纷的原因
2.1 病案书写质量不高导致医疗纠纷
《病历书写基本规范》中规定，对病案中各种记录的书写具有严格的规定和时间限制，要求诊疗医疗需要在患者入院后24小时内做好入院病历记录，需要在8小时内完成首次病程记录工作，为医疗纠纷提供凭证。但是在病案书填写过程中，常会出现临床医师对病历填写潦草和不认真情况，没有按照规定使用医学术语进行填写，导致诊断错误，甚至出现涂改病历行为，降低了病案书写质量，引发严重的医疗纠纷。
2.2 病案管理行为不当导致医疗纠纷
卫生部规定，医院需要按照每300张床位配备5名病案管理人员的比例，超过100张床位，需要增加1-2位病案管理人员，但是通过对各大医院的病案管理人员配备情况进行调查分析表明，很少有医院能够达到这一标准，导致病案管理人员的工作量较大，常会出现档案资料漏装，上架排放错位，归档不及时等情况，无法给医疗纠纷提供完善的病案管理凭证[2]。
2.3 病案管理了解不清导致医疗纠纷
目前，各大医疗机构都已经意识到了建立病案管理制度的必要性，但是大多数患者存在对病案管理制度不知晓等情况，诱发医疗纠纷的产生。在实际的工作中，常会出现由于患者未带身份证、代办人未携带委托书和保险人员未携带授权书等有效证件情况，诱发医疗纠纷产生。另外，在病案复制上，要求病历资料不在复印规定的范围内，大多数患者对这一要求的不明确，引发医疗纠纷事件的产生。
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3.基于加强病案管理角度下医疗纠纷防范措施
3.1 强化医务人员的法律意识
医院要想强化义务人员的法律意识，首先，需要加大对义务人员的相关法律法规知识的学习力度，在医院内部定期组织开展法律知识宣传和法律知识竞赛等形式，重点培训刚毕业法律意识淡薄的医务人员。医疗安全教育活动需要定期、有针对性的进行开展，明确医疗纠纷产生的原因，揭示病案缺陷，不断的增强医务人员的法律意识和风险意识，有效防范医疗纠纷的产生[3]。
3.2 提高病案书写质量
病历书写质量是医院技术水平、医疗质量和管理水平的集中体现，需要及时做好病案书写工作，记录好每份病案，防范医疗纠纷的产生。首先，需要建立完善的病历书写规章制度，需要严格按照《病历书写基本规范》中的要求，给病历书写人员的书写病历书写方法提供标准。其次，需要建立健全的相关组织。需要在医院内部设立医疗质量管理委员会和病案质量管理小组，在每个科室设置一名质控员，不定期的对科室内的病案管理情况进行检查，结合存在的问题，制定出整改的措施，进一步的促进病案质量的提高。最后，提高医务人员的病历书写质量意识。需要加大对义务人员病历书写方面的技能培训，促使其业务水平不断提高，要求医务人员需要树立科学严谨的工作作风，要求医务人员需要按照标准化和规范化高质量的完成病历书写工作，定期举办病历展览，不断的提高病历书写水平。
3.3 提高病案管理质量
第一，加强门诊病案管理质量。目前，有很多医院不重视门诊病案管理情况，缺少医师签名、缺项和药物过敏情况频出，引发医疗纠纷隐患。并且医院对门诊病案书写的要求不高，病历书写不详细，缺少专科会诊记录和阴性体征等。门诊病历的及时记录，材料收集的完善性，能够有效保护医院的合法权益。
第二，加强病案环节管理质量。需要对旧的电子病历书写系统进行升级和更新，合理设置医师查房记录、危重病人病程记录，并备案质控，屏蔽系统不同文件之间的粘贴、复制功能，做好病历的修改和日志保存工作，加强对病案的环节质量管理。需要指定专门的病案质量管理小组人员对病案实行网上监控和检查，并定期的公布监控结果。
3.4 建立特殊病案管理制度
特殊病案是病案管理中的重要组成部分，主要包括危重抢救病历、重要人物、医疗纠纷、疑难病例和新项目治疗病历等内容。需要对这些病历做好特殊性管理，单独设置病案管理转档，加大对病历的重点管理。需要将纠纷病案转档管理作为医院病案管理中的一项重要工作内容，及时分析和总结特殊病案，给医院领导提供全方位的决策服务，减少医疗纠纷现象的产生。
3.5 做好各项管理措施的安全落实
当前，大多数医院主要是采用纸质档案和电子档案并存的形式，有助于确保档案记录的完善性，但是也增加了档案管理人员的工作量，要求两种档案上的记录内容要保持一致。纸质病案在归档前，要求病案管理人员需要对病案的完整性进行检查，及时做好归档、上架和整理工作，防止档案出现严重的丢失现象。对于电子档案，要求档案管理人员需要做好网络病毒的防范工作，及时安装终端防火墙，并做好升级工作，严禁数据终端与因特网联网，做好终端光驱和USB接口工作。
4.结论
综上所述，提高病案管理质量，能够有效降低医疗纠纷的产生。需要强化医务人员的法律意识，提高病案书写质量，从门诊病案管理、病案环节管理和护理病案管理等方面出发，建立特殊病案管理制度，确保各项管理措施的安全有效落实，提高医务人员的法律意识和法律观念，为医疗纠纷提供法律依据。同时，也有助于促进良好医德医风的建立，为病案法的顺利实施奠定良好的基础，在根源上减少医疗纠纷事故的发生，更好的维护医患双方的利益。
【参考文献】
[1]李丽彬.病案管理在防范医疗纠纷中的应用探究[J].中国卫生产业，2015，28:1-3.
[2]沈乐冲.加强病案管理防范医疗纠纷[J].内江科技，2016，04:18+39.
[3]王成建.基于病案管理视角的医疗纠纷防范研究[J].中国医药指南，2013，22:748-750.
论文作者:王诚,周哲颖,史佳敏
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第18期
论文发表时间:2017/7/25
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