包雪萍 李海英
（浙江省台州医院手术室 浙江 台州 ３１７０００）
【中图分类号】Ｒ４７３．７３【文献标识码】Ｂ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０６－０００６－０１
１ 实例
经鼻留置胃肠管和鼻肠管是食道癌手术患者的重要辅助治疗手段，但双管道留置容易给患者带来不适及紧张恐惧，针对这些我科在２０１２年７月－２０１３年７月对１００例食道癌患者作为观察组在术前单管留置胃管，在全麻下行鼻肠管留置，大大减少清醒双管留置的痛苦。过程大概如下：术前在病房留置胃管，术中在患者全麻插管后，摆置手术体位前，先测量长度做好标记，将引导钢丝的手柄完全推入鼻肠管内，使整根钢丝完全在鼻肠管中，当手术进行到颈部食道离断时，巡回护士将胃管往外退约至２５ｃｍ－３０ｃｍ时，用胶布将鼻肠管的头端与胃管固定，双管管身用石蜡油润滑，再将双管置入，医生在手术区域用手感知双管有无置入。但是在全麻下插管过程中仍存在其它问题，其中１００例留置双管过程中造成鼻出血的３例；选择黏贴的胶布不合适，发生掉落在口腔的２例，发生两管分离的３例，没有一次性插管成功，反复插管的近乎５０例。
２ 问题原因
２．１ 双管固定材料选择 本院对于鼻肠管留置时一般选择３Ｍ胶布作为固定材料，包括纸质胶布、布质胶布，输液胶布。但是胶布材料在经过鼻腔、消化道时被体液、分泌物等浸湿，粘度降低，造成胶布脱落，或部分粘在一侧管壁，导致两管分离。
２．２ 双管固定方法 胶布往往质地微薄，约为０．１ｍｍ，仅靠粘附力将两管固定，缠绕一圈后力度较弱，为了较好固定，往往要缠绕２－３圈，厚度为０．２－０．３ｍｍ，两根管子的直径为８ｍｍ（外径为０．５ｃｍ１４号普通硅胶胃管＋外径为０．３３ｃｍ复尔凯鼻肠管），两管加胶布的总直径约为８．２－８．３ｍｍ，接近鼻腔直径，加上胶布摩擦力大，巡回护士插管动作较用力的话，容易造成鼻腔黏膜损伤，导致出血。
２．３ 留置鼻肠管方法 鼻肠管作为一般使用材料，不像各类大型仪器、设备。使用前没经过统一的规范化操作培训，科室护士仍实行＂自学＂的传统模式，只掌握大概的理论知识，没有按操作说明书严格执行。在调查有操作过一次鼻肠管留置的２０名护士中，没有看过操作说明的为１００％，其中１５名是向有经验的护士请教方法，一次性成功的为１０例，５名是重复插管后成功。另外５名是完全在医生的指示下按步执行，成功４例，另外１名行重复插管后成功。在调查操作过２次以上的护士有１０名，第二次插管看过操作说明的有５名，一次性成功为５例．另外３名靠自己第一次的经验总结，一次性成功２例．最后２名完全按医生指导执行，一次性成功２例。以上调查中的数据得出：１．按照操作说明留置双管成功率偏高．２．护士根据经验或在医生的指示下行双管置入同样存在较大的成功率，容易忽视失败率，认为第一次少数的失败案例是必然存在的，不足为奇，多多操作几次就可以了。３．反映出部分护士过分依赖医生，没有主观能动性，比较被动。
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２．４ 主观风险意识 观察组有２例患者在实行双管留置时发生胶布遗留，寻找后在口腔中发现，及时拿出，只是延误手术时间，对病人无明显损伤。１００例手术病人术后恢复良好，无有与护理操作有关引起的医疗纠纷，所以护士对此类事件风险意识不足。随着医学的发展，新技术、新方法正快速和广泛应用于临床，不安全因素也在不断增加，任何疏忽大意都可以酿成严重的后果。护士不及时提高专业技术水平，对有些护理问题存在盲区，对患者都将构成潜在威胁。
３ 整改措施
３．１ 加强风险意识 随着患者对护理质量、医疗护理安全提出了更高的要求，自我保护意识和法律观念不断提高，风险因素也逐步增多。针对可能存在的不安全因素，我们科室对用于病人侵入性操作的材料都制定出操作方法，注意事项，为使用者能做到得心应手，让患者得到安全、有效的护理。对于所发生的风险事件由当事人通过ｐｐｔ形式对全科人员进行传达，让护士充分了解其所担负的护理责任，提高护理工作警惕性。
３．２ 选择合适固定材料 经过科室分析讨论，决定用４号手术丝线代替胶布使用，分别在鼻肠管头端０．５ｃｍ和１．５ｃｍ处固定。丝线作为固定材料由于直径小，胃管和鼻肠管有一定的柔软度，打结后丝线本身不突在管子表面，结头可以打在两管接触处，不用放在两管侧壁，不增加直径。丝线固定采用打结的方法，两道防护，不是简单的只靠粘性固定，即使遇到消化液等浸润，丝线仍不会掉落。３．３ 强调医护合作 在临床工作中，虽然医生、护士的服务对象都是病人，但分工却不同，大多数医院中医生与护士未搭配分组，这种医护分离的关系使医护双方缺乏了解，平时双方工作都很繁忙，都各自埋头苦干各自的工作，很少有过医护同训、医护工作交流等。医生靠自己的经验指导护士，年轻护士经验不足，自身理论、技能水平有限，加上医生的权威性，容易过度依赖医生，没有主观能动性，机械化工作。
４ 结果
在２０１３年８月－２０１４年８月对１０５例食道癌患者作为比较组在进行整改措施后行全麻下双管留置，１０５例患者中因病人鼻腔黏膜病变，造成鼻出血１例；没有发生固定材料脱落，双管分离；一次性插管成功约９５例，效果满意。
５ 结论
术前置胃管对减少麻醉及手术中的并发症非常重要，食道癌手术患者置入胃管和鼻肠管有利于引流通畅，利于吻合口上断食管分泌物引流，对胃液，肠液起到有效引流，避免和减轻吻合口感染，减少吻合的张力，保证吻合口的血运，早期营养支持可减少手术并发症，在机体顺利恢复，肿瘤预后改善等方面有重要作用。手术室是进行手术治病和抢救患者的重要场所，在以＂病人为中心＂的医疗模式下，手术室安全管理的好坏也直接影响医疗质量的效果，注意手术室护士素质的提高和业务能力的培训，将手术室风险因素消灭在萌芽中，确保患者安全。
参考文献
［１］ 刘玉霞，曹丽梅．提高手术室护理工作风险意识完善风险应对机制【Ｊ】．中国现代药物应用杂志，２０１１，５（３）：２５３．
［２］ 段小芳．加强操作培训在提高年轻护士素质中的应用【Ｊ】．全科护理杂志，２０１３，１１（４）：２８５．
论文作者:包雪萍 李海英
论文发表刊物:《健康必读》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/8/14
标签：肠管论文; 胶布论文; 护士论文; 双管论文; 患者论文; 手术论文; 操作论文; 《健康必读》2015年第6期供稿论文;