【摘要】目的：探讨标准化信息登记模式在院间转运中的作用，对护士短时间内准确、快速评估孕产妇信息的影响。方法：对照组采用传统的沟通方式进行登记记录。实验组成员进行标准化沟通模式培训，应用《重症孕产妇转运信息登记表》进行记录。分析两组通话时长、通话次数、漏重要信息次数、医生反馈评价、护士自我评价。结果：对照组与实验组分别观察记录180 次，结果显示：通话时长对照组2.18±0.68分钟，实验组1.87±0.83分钟；通话次数对照组1.64±0.72次，实验组1.34±0.61次；漏重要信息次数对照组42次，实验组8次；医生反馈评价对照组26.56±1.33分，实验组30±1.12分；护士自我评价对照组28.44±1.33分，实验组30.12±0.88分。结论：建立标准化信息登记模式，使用《重症孕产妇转运前标准化信息登记表》能帮助护士快速、准确评估重症孕产妇重要信息，提高电话沟通的有效性，减少了患者转运途中的安全隐患。
【关键词】重症孕产妇转运；标准化；信息登记
【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）34-0027-02
本科室为重症孕产妇救治中心，承担着区域内重症孕产妇救治与转运工作，每年接收外院转运重症孕产妇近1000例。转运前，对方医院电话联系我中心，中心护士接听，询问对方医生需转运病人疾病情况，并记录，然后将病人信息反馈给我院主任医师。因此短时间内护士快速、准确评估、记录病人信息尤为重要，它关系到主任医师能否及时、准确判断病人病情，继而出车会诊或同意对方医院转运。但临床上护士资质、经验不一，传统的靠护士个人的素质去评估、记录病人信息并不科学，这种传统模式增加了无效沟通的次数及时间，容易造成医护不良沟通结局。国际医疗卫生机构认证联合委员认为，改善医护人员之间的交流有助于防止不良结果的发生、增进团队合作[1]。因此我中心研制和应用了《重症孕产妇转运前标准化信息登记表》，共18 项，简称《标准化信息登记表》，详见附表1。现报告如下。
1.对象与方法
1.1 对象
将2016年7—9月护士登记的转运病人信息列为对照组，10月始投入使用《重症孕产妇转运前标准化信息登记表》，将10～12月护士登记的转运病人信息列为实验组。
1.2 方法
对照组每日按传统的沟通及信息记录模式完成信息登记。在传统模式中，护士在接听电话时凭自己经验询问对方病人信息，将信息记录于草稿纸上，通话后将病人信息转告主任医师，并将一般资料，如来电医院名称、电话、病人名字、诊断等记录好。此种方式依靠护士自身经验，容易遗漏病人症状、体征、用药等重要信息、通话时间长、沟通无效次数多。实验组则是护士应用《重症孕产妇转运前标准化信息登记表》进行信息记录。
1.3 观察指标
两组均以“通话时长”、“通话次数”、“漏重要信息次数”、“医生反馈评价”、“护士自我评价”五项为评价标准。其中“通话时长”及“通话次数”通过中国电信获取资料，“漏重要信息次数”中的重要信息包括产科情况、合并内外科情况、用药情况三项，“医生反馈评价”及“护士自我评价”运用调查问卷形式进行资料收集，两份问卷总分都为32分。
1.4 统计学方法
所得数据采用SPSS11.0统计软件，计数资料采用进行χ2 检验，计量资料采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
不同工作年限的护士、不同层级的护士所漏项均有所减少，差异有统计学意义。见表2。
3.讨论
在资源缺乏地区，计划生育、提高孕产妇保健水平、完善的转诊系统和足够的设施以及产时保健是提高孕产妇安全性、减少孕产妇死亡的主要方法[2]。近日，国家卫生计生委印发《危重孕产妇和危重新生儿救治中心建设与管理指南》，要求市、县两级都要建立至少1个危重孕产妇救治中心和1个危重新生儿救治中心[3]。救治中心越来越多，但基层医院与各级救治中心间转运时暂时未有标准沟通方式，各医院自行发展自己的方式。各医院自行发展的沟通模式中转运病人信息记录模式受个体影响，接听电话的护士或医生资质、经验不统一，转运病人病情的复杂程度，对方医院级别的不同，对病人的处理方法存在较大差异，因此转运患者病情较难在短时间内准确、快速的进行评估，提高了患者的转运风险，所以转诊医院间急需标准化信息沟通、登记模式。
《标准化信息登记表》的建立规范了转诊医院间、医护间的沟通模式，将沟通内容标准化，减少不同资质医护人员的沟通差异，进而降低患者的转运风险，提高重症孕产妇的救治成功率。实施标准化沟通有利于护士根据既定的内容准备病情汇报[4]，对低年资护士起到指导及专业知识教育的作用。建立标准沟通表格具有可重复查阅性，对每个转运病人病请的细节均可以通过再次查阅得到，杜绝遗忘或记录人不在场而导致的转运病人信息不详情况。表2结果显示，本中心应用《重症孕产妇转运前标准化信息登记表》将电话评估重症孕产妇的疾病内容进行详细分类，内容覆盖面广，强化了护士的主动分析问题意识，让护士更能清晰地认知转运病人的重点内容，并有据可依，使之能按每一项要求记录转运病人信息，在很大程度上提高了快速评估病人病情的全面性，克服了电话口头交接中的随意性、 盲目性与重复性，降低了漏项、个人主观原因导致的通话延长、增加通话次数等，医生对护士的评价及护士自身评价得到提升。
医疗团队的信息传递和交接广泛存在于医疗工作的各个环节，也是研究关注的重点[5]。临床中有信息需求的情况，不同角色的医生和护士的看法差异较大。不同身份的医生的回答表现出明显特征[6]。制定《重症孕产妇转运前标准化信息登记表》，并进行全员培训，能够提高快速、准确评估转运病人信息的质量。我们会在使用的过程中逐渐完善此登记表，使救治中心的重症孕产妇救治工作质量得以持续改进。
【参考文献】
[1] The Joint Commission International.Root causes:a failure to communicate:Identifying and overcoming communication barriers[EB/OL].(2010-05-19)[2013-05-08].
[2]李笑天.完善孕产妇保健和预警体系提高孕产妇救治能力[J].中国实用妇科与产科杂志,2016,12（32）:1148-1151.
[3]国家卫计委：孕产妇新生儿救治中心将建到县级[J],上海医药，2018（39）:72.
[4]秦春香，毛平，肖鹏，丁四清.医护沟通的影响因素及沟通方式研究进展[J].护理学报,2014,1（21）:25-28.
[5]文栋，张兴厅，雷健波.医生和护士的信息需求和沟通策略研究[J].中国医院管理，2017，3（37）:61-63.
[6]黎巧玲，辛爱利.标准化沟通模式在医护沟通中的应用效果观察[J].中国医学伦理学，2016，8（29）:583-585.
论文作者:刘冰1,彭鸿运2（通讯作者）,罗太珍1,杨帅1,苏小
论文发表刊物:《心理医生》2018年34期
论文发表时间:2018/12/11
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