（公共卫生临床医疗中心；四川成都610000）
前言
封闭式负压引流技术基于在传统的临床负压引流方法上，引流管放置于创面上，但不直接接触创面组织，利用生物透明膜进行封闭，使引流系统形成一个密闭空间。这种密闭系统可以防止外界细菌入侵，改善创面血运，从而达到创面快速愈合的目的［1］。我国引进 VAC 技术应用于治疗压疮、糖尿病足溃疡、下肢慢性溃疡、外伤所形成的肉芽创面损伤、慢性感染性伤口、烧伤创面等创面治疗中，在部分医院中应用于慢性伤口发现，VAC 可以加速肉芽组织生长及上皮爬行，有效清除创面渗液，缩短创面愈合时间，取得明显治疗效果［2-4］。近年来我国艾滋病流行形势日益严峻，其中结核病是AIDS患者最为常见的机会性感染之一。也是AIDS患者死亡的重要原因。肠结核是一种常见肺外结核，是由于结核分枝杆菌侵犯肠道所引起的慢性特异感染。肠结核手术后引起的肠瘘，肠漏是腹部外伤或腹部外科手术最严重的并发症之一。肠外漏易导致机体离子紊乱、脓毒症、营养不良甚至多器官功能衰竭，病死率高，据临床报道，肠外漏总病死率高达17%。使病人和家属面临较大的心理及经济负担，因此，肠结核术后发生肠漏的伤口护理至关重要，现将科室1例难愈性肠漏的伤口护理总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料 患者男性，55岁，肠结核合并艾滋病，患者因“右下腹手术切口感染4+月”于5月25日入院治疗，患者4+月前在全麻下行腹腔肿块切除+右半结肠切除+肠粘黏松解术，术后进行抗结核、抗病毒治疗，CT、肠镜的结果提示患者肠吻合口有0.4*0.6CM漏口，形成腹腔脓肿并与腹壁之间形成漏口，窦道与腹壁相通，腹壁伤口有14*5*1CM大小，可见脓液从窦道溢出。病员常规碘伏、纱布换药每天一次，脓液引流不多，大量渗液，脓液培养出抗酸杆菌阳性，换药半个月后伤口无变化。由于患者抗结核治疗才从新开始，肠结核的病理情况不能承受二次手术，所以伤口专科护士接手改用负压治疗的方案。
1.2方法 负压创面治疗应用白色聚乙烯醇泡沫敷料、医用高分子海绵、医用自黏性透明防水敷料，将创面完全封闭，并在局部形成封闭的负压环境，引流物从引流管排出，负压依靠持续负压泵或医院中心负压吸引系统，维持压力值为-17 kPa。第一步：解释与签署VAC治疗知情同意书。 第二步：准备伤口处理用品、治疗仪及辅助材料，如连接管道、多侧孔吸引管、储液瓶和半透膜等。 第三步：评估与测量伤口面积、深度及渗液量等。 第四步：清洗和清创，采用生理盐水清洗和机械清创结合保守性锐器清创去除腐肉和组织碎片。 第五步：擦干伤口周围皮肤并涂抹皮肤保护膜，以保护皮肤免受渗液刺激。第六步：接通电源；根据伤口评估结果修剪吸引管长度。第七步：采用白色聚乙烯醇泡沫敷料，以外用半透膜封闭。 第八步：仪器管道连接吸引管，调整吸引压力至-125mmHg。第九步：观察负压治疗仪显示屏负压读数和局部有无漏气。 第十步：观察与询问：每30min观察和询问患者的反应并记录，1～2h协助患者调整1次体位，使之感觉舒适。敷料的选择和更换处理伤口和调整敷料，根据渗液量，每48～72h更换1次敷料，直至愈合或转外科手术治疗闭合。
2.治疗体会
2.1做好个人防护，接触污染物及护理病人前、后必须洗手，直接接触病人的血液、体液、粘膜和破损的皮肤或处理任何被血液或者体液污染的物件时戴手套,一副手套只用一个病人。在换药或护理操作前应穿上一次性隔离衣，戴口罩及护眼罩、面屏，必要时使用胶围裙、鞋套以防大量血液或体液污染.接触污染物及护理病人后，如被血液或体液污染，立即用肥皂、清水彻底清洗;脱去手套后再次洗手。为结核病人换药时，把口罩改为N95。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆 HIV的传播途径主要为血液体液传播，该类患者手术换药人员接触血液体液在所难免，但通过加强监测，树立自我保护意识，规范换药中操作.[5]
2.2用药护理 根据医嘱予抗病毒、抗结核治疗，病员依从性差，第一次出院服结核药后呕吐明显，因此经常漏服，服药也不规律，导致伤口愈合不好，所以一定鼓励和监督好病人一定要严格正规、按时、长期使用抗结核的药物，维持血液里恒定的药物浓度，从而利于伤口的愈合。
2.3效果观察，每次换药时做好伤口的评估，伤口大小变化、肉芽情况、渗出量的多少、颜色、有无异常味道，如分泌物增多给予留培养，有问题及时调整治疗方案。
2.4 饮食护理 该患者为结核艾滋病人，结核病属于消耗性疾病，进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，促进伤口愈合。由于患者有吻合口漏，饮食应当注意忌辛辣、生冷、产气的食物，进食易消化的流质、软食。
2.5心理护理 病员腹部伤口大，病程长，肠漏的脓液、粪便从伤口的窦道溢出来，从而影响整个伤口的愈合，因此患者存在着严重的心理障碍，内心非常的痛苦，加强心理护理对患者身体、伤口的康复有着重要意义，要鼓励患者保持乐观、积极的心态，坚持吃药，补充营养、多沟通、交流，不歧视患者。
2.6 运动指导 由于低负压治疗的缺点，需要持续床旁吸引，患者的活动范围会缩小，只能在床旁走动，还是鼓励患者适当锻炼，这样不利于脓液的引流和伤口愈合。
2.7换药后用物处理 换药尽量使用一次性用品，重复使用的器械、物品艾滋病患者专用，用后装入密闭的容器内转运，用后应先消毒、再清洗、再灭菌。负压瓶内放置一次性塑料口袋，更换时予密封好后和换下的敷料放入双层黄色垃圾袋，按照传染病的医疗废物严格标识处理、予的交接、称重、医废处理厂统一处理。
2.8不良反应应对 常见不良反应有皮肤过敏现象，换药时查看皮肤情况，一旦出现皮肤发红、水泡，先予盐水清洁、碘伏消毒、无菌纱布覆盖或水胶体敷料或者暂停一两次负压，一般暂停负压后皮肤情况能好转，再继续使用负压。可加用3M液体敷料，形成皮肤保护膜后减少对皮肤刺激。
2.9负压漏气 负压不足也是常见的，首先检查一下密闭是否完好，无漏气发生；另外检查管道是否通畅，有无分泌物堵塞，连接处漏气；最后检查压力表上负压的刻度是此次治疗需要的。及时检查负压是否有效，一旦漏气需要立即更换。
3.讨论 该患者在负压治疗9次后患者的伤口明显开始愈合，从原来的14*5*1CM缩小成6*2*0.5CM，CT提示漏口周围的阴影范围缩小、腹腔脓肿量明显减少。出院后期予漏口处造口袋，待抗结核治疗1年到一年半后复查肠结核情况再行新的治疗方案，行肠漏修补术。所以，复杂性肠瘘
患者通过负压治疗的效果是显而易见的，对于腹腔脓肿的引流强于一般纱布、引流管换药，负压治疗可以做到引流和促进伤口愈合的双重作用。因此，低负压治疗HIV/AIDS合并肠结核术后复杂性肠瘘的疗效是显著的。在以后的工作中可以推广，但是一定注意负压治疗的禁忌症，注意一定是低负压。应用负压治疗湿性愈合的理念可以明显减少换药次数，节省换药时间，节约人力资源［ 6 ］。
参考文献：
［1］ 李 忠，杨 治，张 堃，等．负压封闭引流技术的作用机制研究进展［J］．中国矫形外科杂志，2013，21( 20) : 2080－2083．
［2］ 董兰菊，成守珍，宋杰丽，等．两种不同方法处理坏死黑痂创面的疗效观察［J］．现代临床护理杂志，2012，11( 11) : 28－30．
［3］ 阮海燕，钟永翔，林 晓，等．应用封闭式负压引流在大面积皮肤缺损合并感染疗效分析［J］． 中华医院感染学杂志，2013，23 ( 12) : 2899－2901．
［4］ 王科科，王维平，刘江辉，等．自制封闭式负压引流在糖尿病足溃疡治疗中的临床应用［J］． 中华损伤与修复杂志( 电子版) ， 2012，7( 2) : 54－55．
［5］ 杨琼，白明寿．职业暴漏后做好应处理是预防的主要措施[J]．护理学杂志，2006，2l(6)：48—49．
［6］ 吴玉琴，卢姝姝，金磊磊，等．银离子抗菌敷料在压疮感染性伤口中的应用与效果观察［J］． 中华医院感染学杂志，2013，23( 9) : 2079－2081．
论文作者:谭娟,龚平华 张晓艳
论文发表刊物:《医师在线》2019年7月13期
论文发表时间:2019/10/25
标签：负压论文; 创面论文; 患者论文; 伤口论文; 敷料论文; 肠结核论文; 体液论文; 《医师在线》2019年7月13期论文;