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【摘要】目的：会阴切开术作为产科在阴道分娩中常见的手术，在一定程度上对预防产妇会阴撕裂，保护盆底组织，避免胎儿缺氧窒息以及产后性生活质量等密切相关，因此在临床上已常规应用，成为一个滥用的手术，随之出现一系列的医源性损伤问题引起医务工作者重视，为提高我国产科质量，特此本文对我国会阴切开术在临床应用中的现状进行了综述。
【关键词】 会阴切开术； 临床应用；现状
1会阴切开术发展
会阴是阴道与肛门之间的软组织，当婴儿的头快露出阴道口时，在会阴附近施予局部麻醉，然后用剪刀剪开会阴，使产道变宽，以便利胎儿的产出，这就是会阴切开术。会阴切开术这一概念于1851年由美国妇产科协会正式提出，其历史可追溯至1742年都柏林助产士Oulda首先提出了在难产妇女的阴道口与肛门之间行一切口。开始时主要应用于阴道分娩困难最后的补救措施，因其扩大了产道出口，达到加速产程分娩，预防产妇会阴撕裂，保护盆底组织的目的，又加上该手术不复杂且手术操作简单，切口易缝合等优点，而受到了国内外专业人员推广，并逐渐常规应用于阴道分娩中，为全世界盛行。虽然会阴切除术已经是世界范围内最普遍存在的产科手术，但是由于没有足够证据证明其常规应用的有效性而渐渐开始被质疑[1]，一系列与之密切相关的医源性损伤等问题也随之逐渐暴露出来，因而近代全世界范围内又开始提倡减少会阴切开术。伴随着全球对“常规会阴切开术”的质疑，越来越多的研究表明：该手术与产妇会阴部撕伤、盆底功能障碍、产后性功能障碍、感染、疼痛、出血等密切相关，而对新生儿结局无明显的改善作用，是各种母体并发症的高危因素之一@。其预期的手术效果为预防会阴严重撕裂伤，预防产后盆底肌肉松懈，缩短产程，但没有明确的研究依据证明这些假设的正确[2]。1996WHO/UNICEF等国际组织提出爱母分娩运动,倡导产妇会阴切开率维持在20%，最好小于5%,并禁止其应用于正常分娩[3]。随后越来越多国家和地区开始推行限制会阴切开术，即尽量不对产妇会阴切开。此举在发达国家会阴切开率呈现明显下降的趋势，但对于发展中国家而言还存在普遍现象。2005年针对全球会阴切开率的调查显示，北美，欧洲等会阴切开术维持在30%左右，在瑞士、丹麦等国家约为10%，南美、亚洲等发展中国家均超过50%,在瓜地马拉和中国台湾地区估计达100%[4]，而我国为65%-95%[5]。
2我国临床应用现状
随着2016年国家实行全面二孩政策，高龄、高危孕产妇增多，各种妊娠合并症、并发症及胎儿方面的问题也相应增加，对产科无疑是一次重大挑战，而提高自然分娩率，降低剖宫产率尤显得重中之重，与我们的生活息息相关，而人们在生活中对分娩质量的要求也随之相应提高。我国会阴切开率居高不下，大部分医院均在75%左右[6]。而我国为了胎儿顺利出生，除生理原因之外国内进行一胎顺产会阴切开的原因更深层的问题是医疗事故的倒举制度，若因未实行会阴切开导致顺产产妇会阴撕裂，产妇打官司时，院方可因未行会阴切开术而承担所有责任，所以为了避免这种意外情况出现，这也算会阴切开术在我国已成为一个滥用的手术的原因之一。除此以外，虽然分娩是生理现象，但对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源，当遇到宫缩疼痛时，孕妇在分娩过程中，更倾向于能快速结束分娩而要求行会阴切开术。 加上近年来随着生活水平的不断提高，孕妇的营养水平也不断提高，胎儿偏大的问题亦日渐明显，这也成为常规行会阴切开术的原因之一。研究表明：会阴切开术会加重盆底肌肉受损，影响性生活质量，从而其规范化使用尤为重要[7]。
3会阴切开术临床应用
会阴切开术是最常用的产科手术，在第二产程进行。适时的会阴切开有助于保护盆底组织，避免其过度伸展集胎头长时间压迫造成组织损伤，而且伤口整齐，愈合良好。
3.1会阴切开术的指针探讨
(1)会阴切开术指针现没有公认的指南，其适应症为：①初产头位分娩时会阴较紧、会阴体组织硬韧或发育不良、炎症、水肿或遇急产时会阴未能充分扩张、估计胎头娩出时将发生二度以上裂伤者②各种原因所致头盆不称者，经产妇曾作会阴切开缝合，或修补后瘢痕大，影响会阴扩展者。③ 产钳助产、胎头吸引器助产或初产臀位经阴道分娩者。④早产、胎儿宫内发育迟缓或胎儿宫内窘迫需减轻胎头受压并尽早娩出者。⑤产妇心脏病或高血压等疾病需缩短第二产程者。⑥除此之外，产钳术阴道助娩或胎头吸引术助娩，肩难产、臀助产等也为产科操作提供了更多的空间。
(2)会阴切开术禁忌症：①不能或不经阴道分娩者②难以控制的出血倾向
(3)相对禁忌症：胎儿较小，前次分娩会阴完整的经产妇。
3.2会阴切开术时机把握
会阴切开术于正常阴道分娩者在胎头着冠会阴体变薄时给予实施，手术助产时，应估计切开后5-10min内胎儿即可娩出时。时机把握不及时给机体带来不同程度的损伤，会阴切开过早，切口易出血过多，且暴露时间长，易感染，影响切口愈合；过晚，容易造成多处会阴组织裂伤，严重者甚至发生会阴3度裂伤，造成医疗事故。
3.3麻醉方式
临床常用阴部神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉两种方式，临床中阴部神经阻滞麻醉更亦被接受。
（1）局部浸润麻醉? 适用于会阴裂伤修补术、会阴体正中切开、侧切开或小型的左（右）中侧切开及缝合术。消毒后，用1%普鲁卡因或1%利多卡因先作一皮丘，然后按预定切开部位或裂口周围作皮内、皮下及阴道前庭黏膜下浸润约10ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如行侧切，则同时浸润同侧小阴唇及大阴唇前半部，以阻断髂腹股神经（Ilioinguinal Nerve）及生殖股神经（Genito femoral Nerve）的分支。
（2）阴部神经阻滞? 阴部神经阻滞是解除分娩疼痛的有效麻醉方法，双侧阻滞可使盆底肌肉放松，适用于自然分娩、会阴切开缝合术及手转胎头、产钳或吸引器助产等手术。若施行恰当，几无不良影响，而麻醉的成功取决于术者的技巧和对有关解剖的了解。
①经皮阻滞：取肛门至坐骨结节连线中点，碘酒、乙醇消毒后用麻醉剂打一皮丘，左手示指经阴道或肛门触摸坐骨棘引导，将腰椎穿刺针头推进至坐骨棘尖端，退回少许，转向内侧约1cm骶棘韧带处，再进针1.5cm许，有落空感后，回抽无血，即注入1%普鲁卡因或1%利多卡因5～10ml，可维持麻醉1～1.5h。为使盆底肌肉松弛，可行双侧阴部神经阻滞。必要时再加局麻。麻药总量为普鲁卡因200～400mg，利多卡因160～300mg。
②经阴道黏膜阻滞，较经皮法简单、快速而直接，但需排除阴道炎及感染性分娩。先用盐水纱布拭净阴道壁与儿头之间的粘液，新洁尔灭纱布消毒，在手指引导下穿刺阴道黏膜，向侧后下方45°，沿骶棘韧带达坐骨棘，余同经皮阻滞。
3.4会阴切开方式
（1）会阴正中切开术（Median Episiotomy）：适用于会阴体较长的自然分娩。被切开组织包括阴唇系带、舟状窝、处女膜、阴道粘膜、会阴皮肤、球海绵体肌及会阴体。手术方法：局部浸润麻醉后、胎头着冠，术者于宫缩时沿会阴后联合正中垂直剪开，长度根据会阴体长度及需要，但最长应在肛门括约肌1cm处，以免撕裂及肛门括约肌。待下一阵宫缩时一手保护会阴，一手俯屈胎头使最小周径娩出。此法优点为剪开组织少，切口出血少，易缝合，术后局部肿胀及疼痛反应小，愈合好。缺点为容易自然延长撕裂而使肛门括约肌断裂。故胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用，所以临床应用中因助产士操作方便等各方面原因更倾向于后者。
（2）会阴左（右）中侧切开术（Mediolateral Episiotomy）：与会阴体呈45度角小切口，切开组织包括大、小阴唇交界处的皮肤、黏膜，球海绵体肌，会阴浅、深横肌，适用于正常分娩。大切口除上述肌肉外尚包括肛提肌的部分耻骨尾骨肌，主要用于阴道手术。方法：待阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手示、中指伸入阴道内撑起左侧会阴壁，右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45度角（如会阴高度膨隆剪刀按置向上60度~70度角，待胎头娩出后，会阴复原切口恰好45度角左右，否则会因角度过小而误伤直肠或缝合困难）剪开会阴，小切口长约3cm，大切口长约4-5cm，皮肤与粘膜切口应等长，大切口有时需分两次剪开，必须将肛提肌的部分耻骨肌剪断，使会阴无阻力，用纱布压迫止血，宫缩时保护会阴娩出胎儿同正中切开。胎盘娩出后及时缝合。
4小结：
会阴切开术常规使用，造成近期或远期的伤害，产妇阴道内细菌、寄生虫较多，因会阴切开术并不是无菌手术，在分娩时恶露排出等易造成伤口感染。有统计分析表明，与传统接生相比，对于孕足月、胎儿正常大小的初产妇而言，更倾向于采用无保护会阴接生法，有效提高会阴完整率接生、降低会阴侧切率以及减轻阴道裂伤的程度[8]。对于产妇而言也更易接受，减轻了心理负担，避免了会阴切开，下床时间早，活动恢复快，同时减轻了因盆底功能障碍引起的后遗症。对于助产士而言，高强度的工作量得到缓解，避免长时间用力保护会阴以及低头弓腰缝针的时间。
5讨论：
作为助产士，关于会阴侧切术应思考及探讨常规会阴侧切、控制会阴侧切以及取消会阴侧切的利与弊，在临床实践中，更应严格控制指征，充分进行评估。除此之外多方面因素也同样影响会阴侧切术的应用，临床中的护理干预对会阴侧切率亦存在不可小觑的影响，当然其是多方共同合作的结果，例如门诊产前的健康教育、病房产科护士的陪伴、待产室助产士高低搭配、分娩室严格控制指正。
参考文献：
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[8].吴雪娜，陈琦，金桂英，李诚，周金辉.255例无保护会阴接生法的临床分析[J].南昌大学学报，2013.Vol.53No.11
论文作者:曹可欣
论文发表刊物:《医师在线》2019年5月10期
论文发表时间:2019/9/23
标签：会阴论文; 切开术论文; 阴道论文; 切口论文; 胎儿论文; 产妇论文; 手术论文; 《医师在线》2019年5月10期论文;