（西安市第一医院 陕西 西安 710002）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1004-6194（2015）02-0007-01
急性出血坏死性胰腺炎（AHNP）一旦发病，病情危重，手术仍是目前的主要治疗措施。高龄患者因机体抵抗力差，常合并其他脏器疾病，尤其继发各种并发症，如肠胰瘘、腹腔感染甚至多脏器功能衰竭（MOF）。因此，准确的护理诊断、合理的护理目标与措施对提高护理质量更为重要（1）。现结合我院近期收治的2例高龄重症胰腺炎病例谈谈护理上的体会。
1 病例报告
1.1 例1，患者，男，61岁。因餐后左上腹剧烈疼痛，阵发性加剧伴呕吐6小时入院。查体：血压20/14Kpa、脉搏102次/分、呼吸30/分，既往患慢性支气管炎、肺心病史数十年。腹隆，全腹压痛、反跳痛、右下腹叩痛及移动性浊音，肠鸣音消失。腹穿抽出血性渗液，血尿淀粉酶轻度升高，腹部CT提示“坏死性胰腺炎”，综合Ranson积分5.0。全麻下剖腹探查：术中见腹腔内150-200毫升血性渗液，胰头、体部广泛充血，散在液化灶及坏死组织，行包膜切开减压，坏死病灶清除后置多管多孔引流。术后抗炎、静脉营养支持治疗、ICU监护下改善心肺功能，住院1月痊愈出院。
1.2 例2，患者，女，57岁。不明原因上腹部疼痛伴腹胀，反复呕吐24小时入院。入院前曾在外院内科治疗无缓解。查体：体温39度、血压19/14kpa，脉搏100次/分、呼吸24次/分。患糖尿病、胆石症10余年，曾有2次类似发病。腹微隆，上腹压痛反痛跳（+），击叩及移动性浊音，肠鸣音弱，腹穿（-） 给予保守治疗，48小时后腹痛加剧，脉快，血淀粉酶稍高，再次腹穿抽出血性渗液，CT提示“坏死性胰腺炎、脂肪肝并胆石症”。Ranson评分4.5。剖腹探查：见肝脏高度脂肪化变，胆囊肝管多发结石，胰体尾部广泛充血、大量皂化斑及液化组织，行坏死组织清除，包膜敞开引流及胆囊切除，T管引流。术后抗炎及肠外营养，配合胰岛素治疗，ICU监护下生命体征平稳，术后14天激发腹腔脓肿，细菌培养G肠杆菌，经双套管冲洗引流及敏感抗生素治疗，感染控制；住院2月痊愈出院。
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2 讨论
2.1 术前评估的重要性
高龄重症胰腺炎患者具有自身的特点，主要表现在：体质较差，多合并有其他脏器疾患（2）。本组2例分别合并有肺心病及胆石症、糖尿病等，这无论是对术前准备，麻醉选择还是术后护理都提出了较高的要求，临床症状与体征相对不典型，易延误诊治，如例2入院前曾在外院内科保守治疗48小时后方行手术，提示对此类病人应及时动态观测有关指征；病理变化的不一致性，高龄体质状态下胰腺炎的病理变化与临床体征可能不尽一致，本组2例 CT已提示“胰腺炎”而尿淀粉酶这一重要指标并无明显升高，因此诊断上不能过分依赖某些生化检查；术后激发腹腔感染与多器官功能衰竭的可能性增加。所以，在护理上应首先对患者入院时的状况作出正确的评估，除了对原发疾病的观察，还应对各脏器功能进行监测。胰腺炎的Ranson积分即是疾病程度与机体状况的评估指标。
2.2 ICU监护的系统性
我们认为，高龄重症胰腺炎手术前后均应实施全面的ICU监护，且需重视各系统主要脏器之间的联系与影响。例1得力于及时掌握肺心功能状况而帮助医生果断选择全麻，例2血糖水平的连续测定有效地指导降糖用药等均表明ICU在整体护理中的应用价值；结合生命体征、胃肠减压及引流的观察，有助于根据患者的不同状况及时调整护理诊断，制定相应的护理目标与措施。随着全身性炎性反应综合征概念的提出，重症胰腺炎被认为是全身性疾病，在治疗上更应分清系统疾病与现症疾病的关系。
2.3 完全肠外营养支持的护理
Felles首先提出高营养支持对重症胰腺炎有直接的治疗效果，可改善机体免疫状况，维持正氮平衡。重症胰腺炎术后胃肠功能受抑制，多数需行营养支持治疗（3）。本组2例行右锁骨下静脉穿刺留置针静脉营养。由于术后需经过静脉营养，空肠造瘘营养和口服饮食营养三个阶段，护理上亦应根据不同阶段的营养特点计算热卡，调配营养液，保持体液平衡。尤以静脉营养是术后最初和唯一的营养通道，更应注意保护，避免置管静脉受压坏死。营养支持治疗离不开病人及家属的配合，应做好高龄病人的心理护理与解释（许多病人误以为此举仅仅是延续生命而已），取得积极合作，从而最大限度地帮助病人早日康复。
3 小结
本组2例均属高龄重症胰腺炎患者，但由于护理上高度重视，采取了正确的手术方式与护理措施，特别是全面的ICU监护，注意对合并脏器疾患的处理，避免了有关严重并发症的发生，使其均获痊愈。
参考文献:
[1]崔书华，许玉华。系统化整体护理理论与实践。北京：科学技术文献出版社，1996.6.
[2]贾玉杰，裴德恺，急性重症胰腺炎的病因与发病机理研究进展。实用外科杂志，2012,12:1644-1655.
[3]鲁泽清.急性胰腺炎的营养支持。国外医学。外科学分册，2013，（1）：6.
论文作者:王萍丽,汪永梅
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/16
标签：胰腺炎论文; 营养论文; 术后论文; 高龄论文; 重症论文; 脏器论文; 静脉论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;