关键词：糖尿病足；负压封闭引流；治疗护理
1.引言
糖尿病的慢性并发症很多，包括神经、血管、眼、肾等病变，其中糖尿病足病是较为严重的慢性并发症。临床研讨发现约24%的糖尿病足溃疡患者需要截肢，是造成患者致残、致死的主要原因之一。严重威胁糖尿病患者的健康及影响患者及家庭的生活质量[1]。因而较早的发现糖尿病足高危因素的患者，防止糖尿病足溃疡、多学科合理的治疗足溃疡并防止溃疡发展或复发，是糖尿病足预防和降低糖尿病患者截肢率的重要因素。
跟着科学技能的开展，研讨者在创面引流的处理上逐步将思想从被迫等待转换到积极主动。由德国的W.Fleischmann医师原创、裘华德教授等引进并开展，改良创造新式引流技能——负压封闭引流(VSD)技术。是指以聚乙烯酒精水化海藻泡沫填塞机体皮肤或软组织缺损、感染、坏死后形成的创面，充当创面与引流管的中介，将传统的点状引流变成全方位引流，以生物半透明膜为全密闭材料、覆盖、封闭整个创面和腔隙，同时将引流管与负压连接，使整个与辅料相连接的创面处于一个全表面封闭负压引流状态，以促进创面、腔隙内的渗液、液化坏死组织及时排出体外，隔绝创面与外界环境之间的感染机会。这种新式引流技术的设计思想新颖、合理，实用性强，是对传统外科引流方法和引流物的处置的改进。这一技能明显改善了引流作用，能显著加速创面腔隙的闭合和创面的愈合，处理各种复杂创面和用于深部引流，降低败血症发生，大幅度减少临床抗生素的应用，缩短住院时间，减轻患者痛苦，减少医务人员工作量[2]。
2.负压封闭引流及其适应症
糖尿病足创面愈合不佳原因之一，是创面暴露受各种因素刺激，如感染、机械摩擦等，导致血小板源性生长因子 (PDGF)功能障碍。PDGF主要是通过自分泌或旁分泌作用，与细胞膜上的特异受体相结合，将细胞外信号传递到细胞内，当PDGF与受体特异性结合后，可以催化受体自身或下流信号分子磷酸化，使其活化后，将信号转递到核内，诱导细胞核内基因的表达，减少或抑制血小板源性生长因子蛋白受体(PDGFR)表达，可下调细胞核内依靠PDGF的基因的表达，最终导致各种因子生物学活性的降低[3]。PDGF含量降低引起细胞因子与其受体结合的障碍，导致修复信号不能正常传递，可能是糖尿病溃疡发作的机制之一。负压封闭引流技能是一种新型的临床引流技术，其可以利用半透膜的封闭性将患者糖尿病足的创而与外界进行隔离，有利于PDGF的功能活化，从而促进创面愈合的作用。
其适应症主要有一下几种：急性创面类：1、爆炸伤；2、软组织挤压伤；3、烧伤；4、各种皮肤撕脱伤伴皮肤缺损。慢性创面类：1、糖尿病足溃疡；2、压疮、褥疮；3、放射性溃疡；4、其他原因导致的慢性溃疡伴感染。
3.VSD在糖尿病足病方面的应用
3.1治疗糖尿病足病溃疡方面的临床优势
（1）促进创面血液循环
连续的负压封闭引流可以部分缓慢扩张现已萎缩或阻塞的毛细血管，康复血管正常形态和功用，李学拥等研究发现，VSD通过负压持续吸引，通过机械作用，推动创面血管壁运动，挤压血液，加速血液回流，改善微循环。尽管有关促进血液循环的确切机制尚不明确，但创面血液循环改善情况与负压的连续时间和压力巨细等参数有相关性[4]。Morykwas等使用激光多普勒血流仪检测负压对猪皮肤残缺创面的血流量的影响发现，125mmHg负压下创面血流量加快明显，峰值可达基线血流量的4倍，接连7天治疗后，对比显示，负压吸引组创面愈合明显快于对照组。
（2）有利于创面肉芽组织的生长
Morykwas等的动物实验显示封闭负压引流实验组的创面肉芽增加量明显高于无负压吸引组。国内李金清等研究显示，负压封闭引流实验组在治疗第4天和第8天，分别观察肉芽增加量，较对照组增加52%和29%，厚度增加76%和52%，可见肉芽快速形成是各种深度创面愈合的基础，健康的肉芽含量不仅为上皮的成长提高土壤，而且为下一步植皮等创造良好的条件[5]。
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（3）减轻组织水肿
降低血管通透性，减轻局部的炎症反应和组织水肿，Banwell认为封闭式负压引流可以有效的去除渗出液，减轻组织水肿，促进创面愈合。创面组织水肿会增加组织间氧气的弥散距离，降低细胞对氧的摄取，进而影响细胞间的物质交流；创面组织水肿还可引起血栓形成，加重微血管的后负荷，进而影响组织微循环，微循环不畅也会增加创面感染的几率[6]。所以负压封闭引流技术凭借负压的动力学作用，较早的减轻了创面的水肿程度，加快组织细胞恢复正常的生理功能，利用糖尿病足创伤的修复。
3.2装置、负压情况介绍
材料；医用泡沫敷料，高分子聚已烯酒精海藻盐泡沫敷料，生物半透性粘贴薄膜，成分为聚胺甲酸乙脂和丙烯酸；引流管，三通接头，负压吸引器。方法；首要清创，彻底清理坏死组织和分泌物，不留死腔，根据创面的深度和形状修剪医用泡沫敷料，用泡沫敷料填充创而，与创面充分接触不留死腔，泡沫内置入引流管，引流管置于创缘周围3cm的正常组织，并固定，引流管衔接负压吸引器，维持负压20kpa～3.3kpa，持续负压引流，负压有效标志是泡沫敷料表面明显陷落，生物膜下无明显积液。
4.观察和护理
（1）保持密闭状态
保持有效负压是治疗的关键，保持负压恒定在20 kpa～40kpa。使用前查看负压引流设备，保持密闭、不漏气；保持引流管通畅，防压迫或扭曲、折叠，可挤压引流管，防止管道被小血凝块阻塞，假如发现引流管阻塞，应立即告诉医生，可采用注射器抽吸生理盐水重复冲洗直到通畅；翻身时留意防止牵扯引流管而导致薄膜漏气。
（2）管道护理
正确地将引流管连接到排放压力装置，正确拆下排放口，确保引流管保持打开状态。将负压保持在-125～450 mmHg引流面应柔软坚硬，适度透明。如引流面太软，在管腔坍塌时不能产生恒定的负压，容易堵塞管道。如果沉积在引流管中的液体太短，则液体可能会逆流，而污染创面，并且时间过长，无法达到引流效果。注意观察下水管道的渗漏情况，注意液体颜色、性状和液体排出量，如果新鲜、淡红色或暗红色味道正常等。正常情况下，液体排出量24小时约20～200mL。但如果患者创面较小，感染较重，引流量突然增加较多，需考虑血管破裂出血可能，应立即停止负压，查找原因，甚至拆除负压吸引。
（3）疼痛护理
VSD术后糖尿病患足疼痛一般都能减轻，如果患者仍感脚痛难忍，适当静脉输注扩管、改善微循环的药物；如果因局部负压过大导致的疼痛，可适当降低负压数值，待患者能耐受后，再逐步增加负压，直至维持正常稳定值为止。
（4）引流物观察
观察创面肉芽的生长情况，是否由淡暗红色变为鲜红色，有无腐肉和坏死。继续负压引流时间通常为1周左右，1周后拔除或重新更换负压装置，对于面积较大、感染、渗出严重的深度溃疡，可适当增加更换负压引流的次数，最多可2～3次/周[7]。
（5）半透膜和敷料的观察
观察引流管管形是否正常，观察VSD敷料是否干硬。如果敷料在前48小时之内比较硬，可以从引流管缓慢逆行注入生理盐水浸泡VSD敷料，使其再次软化，然后再连接负压。如果48小时后变硬，引流管内没有引流物持续流动，此时无法进行处理，但不会影响VSD治疗的最终效果[8]。如果密封膜下海绵再次膨胀，出现积液，说明负压无效。应立即查找原因，检查管道是否堵塞、松动、密封膜是否渗漏等。必要时应再次封闭引流区域或更换引流，使负压保持在有效范围内。
综上所述，传统清创换药，病人疼痛不适，愈合时间长。负压封闭引流（VSD）技术具有拉拢缩小伤口面积；排除感染物质；减轻水肿；促进血液循环、细胞拉伸、肉芽组织形成等优势，已广泛应用于糖尿病患足的治疗。做好VSD有效负压吸引及管道通畅引流、妥善固定等的护理，减轻患足疼痛，极大的降低截肢（趾）概率，促进患者康复。
参考文献
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[5]吴妙琼,刘艳虹,罗群芳,陈月柳,龚丽荣,劳伟强,冯绮玲. 负压封闭引流术治疗不同严重程度糖尿病足溃疡的临床价值[J]. 河北医学,2017,23(06):944-948.
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[8]马玉霞,王冬梅,徐淑丽. 封闭负压引流技术治疗糖尿病性溃疡的护理效果评价[J]. 世界最新医学信息文摘,2016,16(43):250-252.
论文作者:余瑞
论文发表刊物:《医师在线》2019年第18期
论文发表时间:2019/12/6
标签：创面论文; 负压论文; 糖尿病足论文; 溃疡论文; 敷料论文; 肉芽论文; 组织论文; 《医师在线》2019年第18期论文;