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【摘要】百草枯中毒致死剂量小无特效解毒药，死亡率高，探讨百草枯中毒预后危险因素，为临床医师掌握患者病情及评估预后提供参考依据。
【关键词】百草枯中毒；预后；危险因素
【中图分类号】R595.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）07-0009-02
百草枯（paraquat,PQ）是一类吡啶杂环化合物类除草剂，对人畜有剧毒。文献报道百草枯中毒(paraquat poisoning,PQP)患者死亡率达50～70%[1]，其中毒致死剂量低且临床上仍未研究出针对PQP的特效解毒药，故早期对PQP患者做出病情严重程度及死亡风险评估对指导下一步治疗决策显得尤为重要。现将近几年PQP预后危险因素的相关文献作一综述。
1.中毒途径、剂量与预后
PQ常见的中毒方式有口服、皮肤接触、吸入，PQ吸收部位主要在小肠，0.5～4h内血浆浓度即达峰值，其分布广泛，故口服中毒预后差。
PQ中毒剂量是PQP预后的独立危险因素。王金柱等[2]通过统计176例PQP剂量，得出以服毒剂量30ml为临界值来判断预后，口服剂量超过30ml死亡率高达68%，而口服30ml及以下者死亡率为15.79%。孟兆华等[3]研究结论也基本以此相同。这与“急性百草枯中毒诊治专家共识（2013）”的PQP成人致死量20%水溶液5～15ml（20～40mg/kg）有一定差距。
2.血尿PQ浓度与预后
当难以评估PQ中毒剂量时，入院血尿PQ浓度就可作为中毒量的参考标准，已有文献[3]报道血PQ浓度为PQP预后的最佳指标。由于检测仪器的不同，大量文献[3-5]中的参考标准亦不相同，但结论都一致认为血PQ浓度越高，患者病死率越高。但也有少部分患者血尿PQ浓度很低，仍然出现死亡的情况；这一情况也可从Gil等[7]对375例PQP患者进行血PQ浓度测定和分析的研究中得到一定的解释，Gil等认为该指标不能很好地评估血PQ浓度过低患者的预后。故对血PQ浓度过低的患者评估病情时还需结合其他预后指标做出综合判断。
3.中毒至洗胃、血液净化的时间与预后
早期催吐、洗胃、导泻是清除毒物减少毒物吸收的关键，故中毒至洗胃的时间越短越好。焦峰军等[9]在对118例口服PQ患者的研究中，存活组服毒至洗胃时间明显短于死亡组。古吉燕[10]指出尽早洗胃，且必须达到彻底性洗胃及有效性导泻。
PQ是中小分子物质,入血后不与血浆蛋白结合,故可被血液灌流（hemoperfusion，HP）有效吸附,保护重要器官功能。中毒2～4h内行HP治疗被认为是降低死亡率的关键[1]。姚津剑等[11]收集2013年5月以来有HP治疗PQP相关文献进行Meta分析，690例PQP患者中，330例行常规治疗+HP,病死率为43.9%，360例只予常规治疗，病死率达67.2%，说明常规治疗+HP疗法较常规治疗可明显提高患者生存率。但也有国内外研究[10，12]提出血液净化并不能降低PQP患者死亡率，仅能延长生存时间。原因是：（1）PQ进入人体4～5h后在肺组织中浓度即可达峰值，而HP对清除已蓄积于肺组织的毒物作用甚微[12]，故达致死剂量的PQ进入肺组织后多引发病人肺纤维化及严重呼吸衰竭而死亡。（2）PQ进入体内扩散至各脏器，故单次HP并不能阻止这些毒物储存库不断释放毒物，早期、多次HP能有效阻止血浆毒物浓度反弹对机体危害、最大程度清除血浆毒物而延长生存时间。
4.器官损伤与预后
4.1 肺损伤
PQ具有嗜肺性，已证实肺损伤与中毒剂量、预后均呈正相关性，口服剂量越大，肺损伤程度越重，预后越差。徐华等[14]观察患者肺部CT表现与口服PQ剂量关系发现口服剂量10～30ml的患者病灶多呈节段性、大叶性分布，肺损害范围多在30％～60％。血气分析亦被临床用作评估肺损伤的观察指标，PaCO2越高，死亡率越高，而PaO2、PaCO3-、BE值与死亡率呈负相关[15]。
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4.2 肝损伤
肝脏是人体内最主要的解毒器官，口服PQ经过肠肝循环造成肝损伤，肝损伤出现越早、越严重，预后越差[3、5]。焦峰军等[9]观察118例PQP患者肝功能的变化及预后评估，发现存活组与死亡组间ALT可作为评估PQP预后的危险因素，而两组间TBil、AST无统计学差异；这与Yang等研究得出的AST、ALT均可用于APP预后评估结论有所不同。
4.3 肾损伤
肾脏是人体最主要的排泄器官，一旦肾损伤即可导致PQ在体内蓄积，导致其他各器官功能受损及受损加重，影响预后。刘芙蓉等通过对1069例PQP患者的回顾性研究发现：肾损伤组（694例），病死率为67.1%；肾功能正常组（375例），病死率为32.5%，两组之间差异具有统计学意义，综上肾损伤是影响PQP预后的重要因素。
4.4 消化道损伤
PQ具有较强的腐蚀性，严重者可导致消化道穿孔及大出血。口服PQ约2～3d后即开始出现口舌、溃破，影响预后。
4.5 胰腺损伤
目前对PQP胰腺损伤相关研究甚少，但现有研究均提示PQ会造成胰腺损伤，提示医师在PQP诊治过程中，不能忽视对胰腺功能早期、动态的评估。
5.凝血机制指标与预后
PQP可引起机体出现不同程度的内、外源性凝血系统及纤溶功能的改变。王玉红等通过监测88例PQP患者凝血机制，发现随着中毒剂量增加和中毒天数延长，PT、APTT、FIB、TT有延长的趋势，考虑多与患者肝功能损伤有关。日本一项研究发现肺纤维化患者的D2聚体升高明显，研究还发现D2聚体与肺纤维化患者急性加重的死亡率有关。
6.评分系统与预后
当前对PQP评分系统研究较多的是序贯器官衰竭评分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）、急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ），已证实死亡组SOFA、APACHEⅡ评分均显著高于存活组，说明评分系统可运用于临床医师掌握患者病情变化。但这两个常用的评分均缺乏胃肠功能相关监测指标，仍有待进一步改进。
综上所述，PQP预后危险因素多且有些仍处于探索阶段，目前仍无研究证实仅根据某一指标或某一评分系统就能评估患者预后，PQP预后仍需要综合患者临床资料及病情动态变化各指标来综合评估。关于PQP预后危险因素仍有许多需要解决的问题，亟待进一步的多中心临床研究。
【参考文献】
[1]中国医师协会急诊医师分会.急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)[J].中国急救医学，2013，33(6).
[2]王金柱，176例急性百草枯中毒患者预后危险因素分析[J].中国中西医结合急救杂志，2013，20（4）.
[3]孟兆华，272例急性百草枯中毒患者早期预后影响因素分析[J].中国急救医学，2017，37（4）.
[4]蒋臻，基于百草枯浓度的预测方法在评估急性百草枯中毒患者预后中的价值[J].中国急救医学，2013，33（10）
[5]崔文华，急性百草枯中毒患者早期血浆毒物检测的意义[J].药物不良反应杂志，2013，15（2）.
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[8]沈海涛，尿百草枯浓度联合中毒时间及肌酐清除率对急性百草枯中毒患者预后的评估价值[J].中华危重病急救医学，2016，28（10）
[9]焦峰军，急性百草枯中毒患者预后危险因素分析[J].中华危重病急救医学，2015，27（11）[10]古吉燕，68例儿童急性百草枯中毒的临床及预后分析[J].重庆医学，42（35）.
[11]姚津剑，急性百草枯中毒血液灌流治疗荟萃分析[J].海南医学，2013，24(18).
[12] Dinis-Oliveira RJ,Paraquat poisonings:mechanisms of lung toxicity,clinical features,and treatment[J].Crit Rev Toxicol,2008,38(1).
[13]许鸣华，血液灌流次数及开始灌流时间对百草枯中毒患者预后的影响[J].中华急诊医学杂志，2011，20(11).
[14]徐华，百草枯中毒所致肺部损害的CT分析与预后价值[J].医学影像学杂志，2016，26（8）.
论文作者:凌会,郑粉双,凌斌
论文发表刊物:《医药前沿》2018年3月第7期
论文发表时间:2018/3/22
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