张晓君 纪林 冯梦龙
（南充市中医医院 四川 南充 637000）
【摘要】 目的：分析我院骨折内固定术围手术期预防用抗菌药物使用情况，为临床合理用药提供依据。方法：随机抽取我院2015年7～10月骨折内固定手术228例，根据相关指南制定出预防用抗菌药物合理运用的具体评价标准，对骨科内固定手术抗菌药物的使用时机、使用品种、联合用药、手术持续时间、使用疗程等进行统计分析。结果：抗菌药物以个别品种（头孢硫脒）较高；使用疗程普遍偏长，占88.60%；用药时机和联合用药相对较为规范。结论：我院骨折内固定手术围手术期预防用抗菌药物在使用还存在一定的不足，应当加强抗菌药物的管理和使用。
【关键词】 抗菌药物；骨科；骨折内固定术；围手术期；预防用药
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0392-03
1.资料与方法
1.1 一般资料
通过我院医疗系统，随机抽取我院2015年7～10月骨科内固定术228例，其中男性144例，女性84例；年龄在9～82，平均年龄19.8岁。
1.2 调查方法
设计制作骨科内固定术基本情况调查表和用抗菌药物情况应用统计表，基本情况调查表主要包括：患者年龄、性别、手术名称、药品过敏史、用药指针以及手术持续时间等，抗菌药物应用情况统计表主要包括抗菌药物的名称、使用时机、用量、联合用药情况以及使用疗程等
1.3 分析评价标准
根据卫生部2015颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[1]和卫生部2009年38号文件（卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理问题的通知）[2]制定预防用抗菌药物合理性评价标准，并对228例骨科内固定术预防用抗生素的情况进行合理性评价。详见表1。
3.讨论
评价抗菌药物临床应用是否正确、合理，可以基于以下两方面：(1)有无应用抗菌药物的指针；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。从而选用安全、疗效肯定、使用方便及价格相对较低的抗菌药物。
3.1 应用指针
根据卫生部2009年38号文件：Ⅰ类切口（清洁手术）一般情况下不预防应用抗菌药物，但应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术）和一般内固定术有用药指针，只是推荐的抗菌药物的种类不一致而已，故本次统计的骨折内固定术都有用药指针[4]。
3.2 药物选择
应用人工植入物的骨折内固定术（包括植入螺钉、钢针、钢板、钢丝、其他金属）推荐使用第一代、第二代头孢菌素或头孢曲松；一般内固定术推荐使用第一代头孢菌素[5]。骨手术其主要感染为葡萄球菌感染，如果对β内酰胺过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌[6]。而由表2可知：我院骨科内固定术在实际临床应用中和推荐抗菌药物一致有176例，占77.19%，故抗菌药物选择不合理的有22.81%，因此还存在不少的错误选用抗菌药物的情况。
3.3 用药种类
从表三可知：使用头孢硫脒的比例为43.86%，而同属于第一代头孢菌素的头孢唑啉的比例28.07%，头孢硫脒的比例远远大于头孢唑啉的比例，可见骨科手术可能有长期使用某类药的习惯，这样会加大耐药菌的产生机率，造成交叉感染。另外骨折固定术推荐使用的第一代、第二代头孢菌素或头孢曲松总体用药比例还不到80.00%，可见还有很大比例的预防用药的档次选择过高或不合理。因此应该加大临床用药指导和培训，使抗菌药物更加合理的在临床实践中使用。
3.4 用药时机和疗程
接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[7]。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。合理的用药时机是预防感染的有力保证。也是合理用药的组成部分，从表4可知：术前0.5～2小时选用抗菌药物为96.49%；手术时间大于3小时有12例病人，但都追加了一剂抗菌药物；骨科内固定术一般出血量很少，就本次的统计没有大于1500ml手术，因此不必追加一剂抗生素[8]。从中可以看出我院骨折内固定手术在术前用药和术中追加都操作的比较严格。总的预防时间大于24小时的有202例，占88.60%，故可知骨科内固定术总的预防时间普遍偏长。总的而言，使用时间基本合理，疗程还存在很大的问题，需要临床药师加强用药指导和沟通。
3.5 联合用药
骨科内固定术属于Ⅰ类切口（清洁手术）不主张联合预防用抗菌药物[9]，从表5可知单独使用抗菌药物202例，占90.35%；二联26例，占9.65%；没有三联的情况。由此可见该院骨折内固定术预防用抗菌药物联用基本合理，但还存在小部分不足。
4.小结
本次调查结果显示，我院骨折内固定术围手术期预防应用抗菌药物存在一定的不合理现象，主要表现有预防使用抗菌药物的种类欠妥、预防用抗菌药物的疗程过长、联合用药无指针等。其中第一代、第二代头孢菌素或头孢曲松使用率接近80.00％，以个别品种如头孢硫脒(仙力素)使用率为最高，而国家指南建议使用的较为经济合理的头孢唑林和头孢哌酮选用相对较少。因此可以推测我院骨科临床医师可能有长时间倾向于使用某一种药物的习惯，这样很容易产生耐药菌株，造成交叉感染[10]，因此建议临床医生间隔一段时间后替换相同种类的药物并加强临床医生的用药指导，力图做到个体化用药。由于克林霉素抗菌特点是对各类厌氧菌具有良好的抗菌作用，对革兰氏阳性和阴性厌氧菌具有强大的杀菌作用，加上其在骨或关节组织中浓度高，抗感染作用较好，造成临床较集中选用克林霉素[11]。但应用克林霉素的患者出现伪膜性肠炎比其它抗菌药物高很多，甚至可能导致短暂性溶血。同时克林霉素具有神经肌肉阻断作用，在手术中和术后中使用，可增强麻醉药的神经肌肉阻断作用，应谨慎选用。若感染为抗厌氧菌，目前联用硝基咪唑类（如注射用甲硝唑甲硝唑）的情况较常见，但在我院骨科调查病例中无l例使用。
【参考文献】
[1]中华人民共和国卫生部．关于施行<抗菌药物临床应用指导原则》的通知[EB／OL]．(2004-08-19)[2015-05-23]．
[2]中华人民共和国卫生部．卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[EB／OL]．(2012—03-06)[2012-05-23]
[3]中华人民共和国卫生部.38号文件[2009]38号附抗菌药物临床应用指导原则和附常见手术预防用抗菌药物表[EB／OL].（2008-03-24）[2015-05-23]
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[6]朱瑞华 欧庆霞.围术期预防应用抗菌药物的药学干预[J].广东省韶关市铁路医院药械科.2009，13(4).-450-451.
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[8]38例骨科围手术期患者预防性应用抗菌药物的调查与分析.浙江江山贝林医院[J].海峡药学,2012，24(10).230-231.
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[10]孙远南，张玲娣，蒋国军.骨科I类切口手术预防性使用抗菌药物干预前后效果分析[J].中国临床感染病杂志,012，5(4)：230-231．
[11]李文玮，雷凯君，刘付彬.我院骨科住院患者抗感染用药分析[J].国际医药卫生导报,2008，23（12）；122-123.
论文作者:张晓君,纪林,冯梦龙
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/18
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