（广州医科大学附属第二医院 广东 广州 510260）
【摘要】目的：探讨捻管不停泵回血法在血液透析低压血管通路患者中的应用效果。方法：选取42例患者分别采用两种不同的回血方法各2次进行自身对照，记录回血的操作时间、回血所需生理盐水量、透析器凝血分级以及患者透前透后生命体征以及采集残余血量进行比较。结果：捻管不停泵回血法的回血时间、所需生理盐水量，残余血量少于传统回血方法，透析器凝血情况也显著优于传统回血方法具有统计学意义，而患者透前、透后生命体征的比较差异无统计学意义。结论：捻管不停泵回血法没有改变密闭式回血的优点，但优化了操作，缩短了回血总时间，控制了回输盐水量，减少了患者失血量，在临床上有很高的推广价值。
【关键词】捻管不停泵；回血；血液透析；低压血管通路；残留血量
【中图分类号】R692.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）15-0071-03
维持性血液透析是终末期肾衰竭安全、有效的治疗手段之一。血液透析结束后进行回血是整个透析环节的重要组成部分。由国家颁布的《血液净化标准操作规程（2010版）》[1]中明确提出，血液净化结束时推荐使用“密闭式回血”的方法。密闭式回血法在临床上达到了简化操作环节，减少血液暴露于空气中的机会，从而降低护理人员职业暴露以及患者的失血和感染概率。但是在临床操作实践的过程中，我们发现通过运用密闭式回血的方法，回输动脉端血液入体内时需要停泵的时间过长，尤其对于无肝素透析患者（HFHD），有增加透析管路以及透析器凝血的风险；动脉管路前端无过滤装置，在回血的过程中通过加压生理盐水包以缩短时间回血时间的过程中，管内附着血液沉淀物进入体内，有发生血栓的风险。因此，我科采用捻管不停泵回血法达到的效果介绍如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料
2016年5月至2017年3月，选取我科肾内血液净化中心维持性血液透析患者42例采取自身对照试验，其中男28例，女14例，年龄35～56岁，平均年龄（38±5）岁，透析时间8个月以上，透析频率3次/周，每次4h。42例患者，其中糖尿病肾病11例，间质性肾炎5例，狼疮性肾炎7例，高血压肾病10例，多囊肾9例。血管通路入选标准：（1）中心静脉留置导管；（2）自体内瘘压力低的患者；（3）血管通路血流量≧200ml/min。所选入患者中6例为中心静脉留置导管患者，36例为自体动静脉内瘘患者。42例患者分别采用捻管不停泵回血法和传统密闭式回血法各2次，两种方法均采用揉搓透析器的方法[2]进行回血。1名护士负责回血过程，另一名护士负责记录患者回血所需时间、透析器及管路凝血情况、患者回血前后的血压及心率。回血结束后将患者回血所需生理盐水量及残留管内血量的数据统计出来。
1.2 方法
1.2.1材料 两组都采用相同的透析设备。普通肝素抗凝，首剂0.3～0.5ml/kg，追加量为5～10mg/h，透析结束前1h停止肝素。其中3例患者由于自身原因在试验期间采用无肝素治疗，5例患者采用肝素减量维持，治疗前管路采用肝素盐水20mg循管20min。
1.2.2内瘘压力的计算方法[3] 测量静态内瘘管内压力：关闭血泵，夹住连接静脉壶上游的血管路，测得静脉壶的压力，应用公式计算压力补偿值：压力补偿值=3.4+0.35×H（高度cm），高度是指手臂到静脉壶中央的垂直距离。静脉壶压力加上补偿值计算实际瘘管压力值。瘘管压力过高的表现于停止血泵后，打开连接有生理盐水补液口的动脉端侧管时：（1）血液回流进侧管内，甚至输液器内；（2）侧管附近管路并无生理盐水冲洗变淡现象。瘘管压力低的表现于停泵后，生理盐水能顺利进入到透析管路中，动脉管路前端血液变淡。
1.2.3回血时间 开始回血操作至回血结束停泵之间的时间。
1.2.4标本采集 回血结束后用厂家配备的废液袋将体外循环管路形成闭路系统（透析管路与透析器内含生理盐水，总容量为200ml）向管内注入10mg肝素钠，封闭透析器的旁路接头，调节透析机的血泵流量为200ml/min进行循环10min，到时间后即刻采集混合液10ml送检。使用尿沉渣分析仪对混合液中红细胞进行红细胞计数[4]。
1.2.5操作方法 （1）对照组采用传统密闭式回血方法：按回血键，停泵→打开输液器流量夹及动脉端侧管夹→用重力回输血泵前动脉端血液→夹闭穿刺针及动脉端管路夹子→开启血泵→调节血流量100ml/min，用血泵力量驱动泵后血液回入体内。（2）实验组采用捻管不停泵回血法：按回血键，用双手指轻捻动脉前端管路至穿刺针约10s，然后调节血泵流量140ml/min,打开输液器流量夹及动脉端侧管夹→将输液器内残留气泡及动脉端侧管内血液回流向泵后→将血泵流量调节到50～70ml/min→泵前动脉端及穿刺针回血干净→调节血流量100ml/min，用血泵力量驱动泵后血液回入体内。
1.2.6血液透析器凝血评分标准 分为4级。0级：无凝血或数条纤维凝血；I级：≤10%纤维凝血；II级：≤50%纤维凝血；III级：>50%纤维凝血，治疗中压力明显上升，需要更换滤器。透析回血时间：机器显示透析目标完成到回血结束停泵时间。回血所需生理盐水量：用500生理盐水减去透析器和管路中残余量。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件，计量资料均以x-±s表示，计数资料采用例数和百分比描述，自身比较采用配对样本t检验。
2.结果
2.1 两种回血方法所需生理盐水量和所需时间
（1）两种回血方法所需生理盐水比较：对照组需用生理盐水量（178.89±30.33）ml；实验组所需生理盐水量（159.09±23.88）ml，两种方法比较，差异具有统计学意义（t=1.03，P﹤0.05）。
（2）两种回血方法所需时间比较：对照组需时在回血过程中需停泵（38.23±8.34)s,回血时间为（6.04±1.22）min。实验组在回血过程中无需停泵，回血时间为（5.11±0.52）min，两种回血方法比较，差异有统计学意义（t=4.87，P﹤0.05）。
2.2 两种回血方法血液透析器凝血情况比较
实验观察，通过传统回血方法可以得出发生透析器I级凝血与II级凝血现象多于采用捻管不停泵回血方法。血液透析器在完全没有凝血现象，洁白透亮的例数，实验组明显多于对照组，具有统计学意义（P﹤0.05）。其中对照组和实验组各出现2例血液透析器III级凝血现象。血液透析接近结束时，出现跨膜压超出高限报警，予以提前约20min回血，回血后可见透析器凝血严重，因此不列入有效样本范围。（见表1）
2.3 两种方法回血前后患者血压、心率的变化以及残留红细胞计数的比较
从表2中可以看出两种方法在回血前后患者的收缩压、舒张压，心率无明显差异，无统计学意义（P>0.05）。而在透析管内以及透析器内残留的红细胞数，对照组明显多于实验组（P﹤0.05),具有统计学意义。
3.分析
我科室自2013年10月使用由威海威高血液净化制品有限公司生产的血液净化管路装置，实现了密闭式预冲和密闭式回血模式。在采用传统密闭式回血大概分解为以下两个过程：（1）先停止血泵，利用重力回输泵前动脉端（约长58cm）血液入体内。（2）夹闭动脉端夹子，利用蠕动泵的力量将泵后血液驱回体内。
3.1 目前，国内血液透析管路规格多样，采用密闭式回血模式总结起来有以下几个问题：（1）在重力回血的环节中对生理盐水的需求量较多（约45.75±18.92)ml,增加总的生理盐水所需量，不利于控制入量，否则又容易增加管路及透析器残留血量。（2）在这个回血操作中需要停泵40s左右，而透析结束时，患者血液经过超滤后浓缩，故更易发生凝血[5]。而慢性肾功能衰竭患者，由于促红细胞生成素减少，造成原料不足，毒素对红细胞的破坏等原因导致患者不同程度贫血[6]。而因为凝血导致透析回血残余血量过多，可造成透析患者慢性失血，日积月累加重患者的贫血程度[7]。每年透析患者因为透析而失血累计量可达2.5～4.5L[8]，影响患者的生存质量，因此如何减少患者的失血量也是透析工作者研究的课题。（3）经过反复观察，由于泵前生理盐水在未加温状态下快速输入患者体内，部分患者自觉有寒战、发冷症状，尤其在冬季，感觉更加明显。有相关[9]研究表明，输入低温液体还会使患者产生手臂清凉、发麻、发痛，周身有发冷寒战感觉，增加机体热能的消耗，导致机体应激能力降低。（4）在经过4h透析治疗后，血液经过机械管道等特殊装置，使红细胞、血小板破坏而引起的机体凝血机制发动[10]，使管壁内附着大量可见颗粒样物质，形成血液沉淀。治疗结束后，在重力作用盐水回血时，护士往往通过挤压管路达到快速而干净地将血液回输至患者体内。动脉前端在没有任何滤网阻隔栓子的情况下，颗粒样的沉淀物会随生理盐水一同回到患者体内，进入体内后可能激发机体纤溶系统，从而导致血栓形成，对患者造成危害；另一方面，引血过程中，动脉端侧管接口处往往有少部分血液涌入，血液停滞时间长，形成血凝块，在进行重力回血的操作中，同样有可能进入患者体内，引发栓塞。
3.2 捻管不停泵回血法在运用的过程中具有以下优点。回血前，轻压动脉前端管路，在高泵速血流状态下将形成在管壁上的颗粒沉淀物挤散回到动脉壶滤网，防止进入患者体内，并缩短重力回血时间。将流量减慢并打开侧管夹子将侧管接口处的栓子以及输液器内残留的空气驱到动脉壶收集，防止空气进入体内引起空气栓塞。将血泵流量减慢至50～70ml/min，血液一部分利用重力缓慢回输动脉端，一部分利用泵的力量驱回入静脉端。当泵前动脉端及穿刺针回血干净，调节血流量100ml/min，用血泵力量驱动泵后血液回入体内。过程中无须停泵，节省了时间，控制了患者的入水量，两头稀释血液粘度，防止因为停泵而造成的凝血问题。结果可看出，采用捻管不停泵回血法可以相对减少盐水摄入量（P﹤0.05），降低患者透后水钠潴留的风险。表1显示，捻管不停泵回血法发生透析器凝血的风险明显少于传统密闭式回血法，具有统计学意义（P﹤0.05）。而透析器及管路的凝血增加了残血量，通过尿沉渣分析仪检测出的红细胞数，对照组明显多于实验组（P﹤0.05),具有统计学意义。研究表明捻管不停泵回血法，操作简便，通过控制泵的流量达到规范化回血的要求，对患者的透后血压及心率无明显影响，易被患者及护士接受，值得临床推广使用。
3.3 在实验过程中有4例样本因透析器严重凝血导致提前结束治疗。其中2例为无肝素治疗，2例为肝素量减少治疗。肝素是目前中国国内血液透析中常见的抗凝剂[11]，血液流经管路和透析器形成体外循环，因管路和透析器的表面与血管壁在理化性质、解剖结构上的差异，易引起血液中的血小板轴附而激活内源性凝血酶原系统导致体外循环凝血[12]，因此在正常透析过程中应该使用肝素进行体外抗凝。但由于肝素具有全身抗凝作用，可使高危出血倾向患者出血并发症发生率高达10%～30%[13]。对于无肝素或肝素减量患者而言，凝血的概率增大，停泵时间长、停泵次数多，血流量不足等都会加重透析器纤维内凝血导致残血量增加。所以我们也应从透析的各个环节着手如预冲充分规范排净气泡，治疗过程定时冲管等来降低凝血风险，降低患者失血量，提高患者生存质量。
3.4 血液透析回血操作是整个透析过程的重要环节。在用重力回输动脉端血液过程中避免用手加压生理盐水包装袋而达到快速回血的目的。血管通路是血液透析患者的生命线[14]，动静脉内瘘在长期受到不均匀力度的挤压冲击，特别是老年患者血管硬化容易发生皮下血肿和针眼渗血的风险，导致血管通路的使用寿命缩短。
部分内瘘形成后血管不通畅或局部狭窄以致吻合口压力增高，穿刺处压力也高，先回动脉端时由于通路内部压力过高导致血液无法正常回流[15]，密闭式回血法也不适用，所以在本研究当中也无体现。泵后回血过程中可用手指捻压血路管，搓动透析器，但避免用止血钳等器械进行钳夹，以防导致血细胞受损溶血，对静脉壶以及静脉壶以下的管路禁止捻压，以防血栓进入体内。临床上常用的有基本式回血法、生理盐水回血法和密闭式回血法。在针对不同的情况下，我们应该作出有效的判断，选择合理的回血方法。
4.总结
捻管不停泵回血法在低压血管通路患者的运用取得了良好的效果，缩短了整个回血时间，减少了回输体内的生理盐水量，降低了透析器发生凝血的概率，减少了患者的失血量，并沿袭了密闭式回血操作的优点，值得临床上推广使用。
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论文作者:李勇,王潘,刘凤芹,余霞
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第15期
论文发表时间:2018/6/1
标签：血液论文; 患者论文; 生理盐水论文; 肝素论文; 凝血论文; 动脉论文; 管路论文; 《医药前沿》2018年5月第15期论文;